La myasthénie corrigé

Recommandations Pratiques Pour Le Traitement Et La Prise En Charge
De La Myasthénie
Octobre 2007
1. Ces recommandations sont établies par l’Association Tunisienne pour le Développement des Neurosciences (ATDNS). Elles ont été élaborées suite à un long processus de discussion et de consensus entre les membres de cette association dans le but d’être pratiques, conformes aux données scientifiques les plus récentes et la réalité de notre pays. La liste des participants à l’adoption finale de ces recommandations lors de la séance plénière de l’ATDNS, le 17 décembre 2006 se trouve à la fin du texte. 2. Ces recommandations sont fournies dans un but éducationnel par l’ATDNS. Elles sont basées sur une évaluation des données cliniques et scientifiques actuelles tout en tenant compte du contexte social, économique et culturel du patient tunisien. Ces recommandations ne projettent pas d’inclure toutes les possibilités thérapeutiques disponibles. L’ATDNS reconnaît que la prise en charge d’un patient doit rester parmi les prérogatives exclusives du médecin traitant et de son patient dûment éclairé. 1. Introduction
La myasthénie est une maladie chronique auto-immune liée à la présence d’auto anticorps se fixant sur les récepteurs de l’Acétylcholine (RAch) situés sur la membrane post synaptique de la jonction neuromusculaire. Des anomalies du thymus sont fréquemment retrouvées dans la myasthénie. 2. Diagnostic :
La myasthénie est suspectée cliniquement en présence d’un déficit moteur apparaissant ou se majorant à l’effort et amélioré par le repos. Pour confirmer le diagnostic on a recours à des examens complémentaires : - Test à la prostigmine : L’injection de 0.5 à 1 mg (IM ou IV) de prostigmine améliore ou fait disparaître les signes cliniques et on parlera alors de test positif. Un test négatif n’élimine pas le diagnostic. - EMG : La stimulation répétitive à basse fréquence de 1 à 5 Hz d’un nerf moteur entraîne un décrément du potentiel d’action du muscle correspondant, significatif lorsqu’il dépasse les 10%. L’absence de bloc neuromusculaire n’élimine pas le diagnostic. - Dosage des anticorps anti-RAch : Spécifiques de la myasthénie, ils sont retrouvés dans 85 à 90% des cas. Leur absence n’élimine pas le diagnostic et impose la recherche des anticorps anti-MuSK (Muscle Specific Tyrosine Kinase). Une fois le diagnostic de myasthénie confirmé, il faut rechercher une maladie auto-immune associée : - Bilan thyroïdien. - Dosage de la vitamine B 12. - 3. Traitement médical
Le traitement repose sur trois modalités thérapeutiques (Les anticholinestérasiques, les immunosuppresseurs et la thymectomie) dont l’application varie selon les cas, en fonction de la forme clinique, du stade et de l’évolution de la maladie. 1- LES ANTICHOLINESTERASIQUES
Ils sont indiqués de première intention chez tout patient ayant une myasthénie. En Tunisie, on dispose de deux molécules : La Néostigmine (Prostigmine®), existe en ampoules de 0.5 mg /ml. La Pyridostigmine (Mestinon®), existe en comprimés dosés à 60 mg. 2-5 amp/j réparties Test à la prostigmine : 0.5 en 4-6 La forme retard pour la fatigabilité nocturne ou au lever. Tableau n°1 : Les anticholinestérasiques a. Posologie et règles d’utilisation Les anticholinestérasiques doivent être pris à jeun, une demi-heure à une heure avant les repas. La dose doit être recherchée par tâtonnement, en commençant par des doses faibles (60 mg toutes les 4 heures, réparties dans la journée à adapter en fonction de la tolérance et surtout de la réponse clinique, jusqu’à une dose de 600 mg par jour. A partir de cette dose, il n’y a aucun intérêt à augmenter ou à doubler la dose des anticholinestérasiques en raison des effets indésirables. Pour l’enfant la dose est de 0.5 à 1 mg / Kg. Ils se manifestent par : * Des symptômes nicotiniques: crampes, fasciculations, majoration du déficit moteur, nausées, vomissements, pâleur, myosis et bradycardie caractérisant la crise cholinergique. * Des symptômes muscariniques: hypersalivation, encombrement bronchique, colique intestinales, diarrhée et sueurs. Ces troubles sont corrigés par les atropiniques. Il faut bien sur savoir distinguer ce surdosage de la véritable crise myasthénique. Lorsque les effets secondaires deviennent très importants, il faut diminuer ou arrêter les anticholinestérasiques, sous couvert d’une surveillance attentive et au besoin en milieu de soins intensifs.
Les anticholinestérasiques sont indiqués dans toutes les formes cliniques de la myasthénie.
2- TRAITEMENT IMMUNOREGULATEUR

A. Traitement immunomodulateur à long terme
a. - Les corticoïdes
Le cortancyl®, le solupred® et le medrol® sont les plus utilisés.La mise en route des corticoïdes impose l’hospitalisation du patient car il existe un risque d’aggravation à l’instauration du traitement les 4 à 5 premiers jours. Il existe plusieurs schémas thérapeutiques : Une dose initiale de 5 mg/j la première semaine doit être augmentée progressivement par paliers de 5mg toutes les semaines jusqu’à la dose minimale efficace. On peut être amené à donner des doses plus importantes d’emblée (de 15 à 25 mg /j). Une fois la dose minimale efficace obtenue, il faut la maintenir pendant 2 à 3 mois avant de commencer une dégression très progressive à raison de 5 mg par mois. Dans la myasthénie oculaire les corticoïdes à faibles doses sont plus efficaces que les anticholinestérasiques. L’inefficacité des corticoïdes ne sera jugée qu’au bout de six mois de traitement à dose maximale 1mg/kg/j. Indications : - Absence de réponse satisfaisante aux anticholinestérasiques. - Formes sévères de myasthénie. - Myasthénie oculaire. a. Les immunosuppresseurs
L’azathioprine (Imurel®) est le traitement de référence. Le cyclophosphamide (Endoxan®), la cyclosporine (Sandimmum®) et plus récemment le Mycophénolate Mofitil (Cellcept®) peuvent également être utilisés. Indications : Myasthénie généralisée, seuls ou associés aux corticoïdes. Patients intolérants ou résistants aux corticoïdes • L’azathioprine
On commence par 50 mg / jour qu’on augmente de 50 mg toutes les semaines jusqu’à atteindre la dose thérapeutique de 2 à 3,5 mg/kg/j. L’effet de l’azathioprine apparaît au bout de 2 à 10 mois. Une fois l’effet thérapeutique obtenu, la dégression se fera sur 1 à 2 ans. Les effets secondaires, dominés par la toxicité hématologique sont observés chez un tiers des patients et cèdent à la réduction ou à l’arrêt du traitement. La surveillance biologique sera régulière (NFS, ASAT, ALAT, γ-GT, Bilirubine et Phosphatases alcaline) toutes les semaines durant les 8 premières semaines puis de façon mensuelle. La diminution de la posologie ou l’arrêt du traitement s’impose en présence de leucopénie (< 2500/mm3), de thrombopénie (<130 000/mm3) ou de toxicité hépatique. Ce traitement n’est pas efficace dans les formes MuSK positives. L’azathioprine n’est pas contre indiquée au cours de la grossesse. • - Les autres immunosuppresseurs
Ils sont indiqués en l’absence d’amélioration sous les autres traitements immunosuppresseurs. - La cyclophosphamide : prescrit à la dose de 500 mg/m2 de surface corporelle en bolus
mensuel intraveineux ou à la dose quotidienne de 1,5 à 5 mg/Kg par voie orale. Les effets
secondaires les plus fréquents sont : La cystite hémorragique, le cancer de la vessie, l’hépatite,
et les troubles hydro électrolytiques. La surveillance du traitement repose sur
l’hémogramme,l’ionogramme sanguin, l’ ECBU, et le bilan hépatique.
- La cyclosporine : peut être utilisée à la dose de 2 à 5 mg/kg/j en 2 prises quotidiennes.
Les effets secondaires les plus fréquents sont : L’insuffisance rénale et l’hypertension
artérielle. La surveillance du traitement repose sur l’hémogramme l’ionogramme sanguin, l’
ECBU, les bilans hépatique et rénal.
- Mycophénolate Mofétil : A la dose de 1 à 2 grammes / j par voie orale. Les effets
secondaires sont dominés par le risque de lymphome d’où la nécessité d’une surveillance
hématologique régulière et rapprochée.
B. Traitement immunomodulateur à court terme
a. - Les échanges plasmatiques
3 à 5 échanges plasmatiques en 3 à 10 jours, les volumes échangés par séance étant de 1 à 4 l (50 mL/Kg). b. Poussée aiguë de la maladie avec atteinte respiratoire, trouble de la
déglutition ou déficit majeur des muscles squelettiques;
c. Aggravation à l’instauration d’une corticothérapie.
d. Les formes Musk +.
e. Prévention du risque d’aggravation péri ou post-opératoire de toute
intervention chirurgicale, y compris la thymectomie.
b. - Les Immunoglobulines intraveineuses
- Posologie et indications : 0,4 g/kg/j pendant 5 jours. Les indications et l’efficacité sont les mêmes que celles des échanges plasmatiques. 3. La thymectomie
Indications : - Myasthénie généralisée séropositive chez les sujets de 15 à 60 ans. - Présence d’un thymome à l’imagerie, quelque soit la forme clinique de la maladie. En l’absence de thymome, la thymectomie sera discutée. -La mise en évidence d’un thymome invasif impose un complément de traitement par radiothérapie 4. Cas particuliers
A. Traitement de la crise myasthénique : Doit se faire dans une unité de soins
- Libérer les voies respiratoires, monitorage intensif; selon les cas, intubation et ventilation Décubitus dorsal à 30°, oxygène 1–2 l/min. - Néostigmine i.v. 0,5 mg en bolus, puis en perfusion à raison de 0,15–0,5 mg/h (correspondant à 3,6–12 mg/j) sauf s’il existe un doute avec un surdosage. - Atropine 0,5 mg s.c. 4 fois/24h. - Antibiothérapie précoce en cas d’infection, céphalosporine de préférence. - Selon le cas, préparer une plasmaphérèse. - Eliminer un surdosage en anticholinéstérasiques (crise cholinergique) en diminuant progressivement les anticholinéstérasiques. B. Myasthénie chez la femme enceinte
Il faut maintenir la même dose d’anticholinéstérasiques (pas d’effets tératogène).Si la femme est sous corticoïdes ou immunosuppresseurs, il faut maintenir la plus faible dose efficace avec une hygiène de vie adéquate (éviter les efforts).La décision de la voie d’accouchement est prise cas par cas. C. Myasthénie séronégative
La myasthénie séronégative se voit dans 10 à 15 % des cas. Il faut alors rechercher les anticorps anti-MuSK. (40 à 70 % des formes séronégatives). Ils sont absents dans les formes séropositives et dans les formes oculaires. Les formes MuSK repondent bien aux échanges plasmatiques. Elles répondent également aux corticoïdes ainsi qu’à la cyclosporine et le Mycophénolate Mofétil ou à l’association des deux. Il n’y a pas d’amélioration par l’azathioprine ou la thymectomie.
Tableau 1 : médicaments contre indiqués
Rémarque : - Tout malade myasthénique devrait bénéficier d’une carte de « myasthénique » dans laquelle il faut mettre le diagnostic, la forme clinique, le traitement pris par le patient, les médicaments contre-indiqués. - Le patient devrait être informé sur sa maladie et les risques qui pourraient survenir. LISTE DES PARTICIPANTS
Abdennadher Meriem, Adala Labiba, Aissi Mouna, Ammar Nadia, Amouri Rim, Annabi Abdelaziz, Ayed Frih Mahbouba, Bahri Feriel, Belghith I, Ben Chehida-Jamoussi Amel, Ben Hammouda Mohamed, Ben Hammouda M’Rad Ibtissem, Ben Khélifa Rym, Ben Yahed Samir, Boughammoura Amel, Chabbi Naoufel, Charfi Hichem, Chebel Saber, Dachraoui Asma, Drira Senda, Essafi Dhouha, Fitouri Fitouri, Gharbi Ibolya, Ghazouani Mouna, Hammami Nadia, Ben Rhouma Hanen, Hassine Lotfi, Hentati Fayçal, Hizem osr, Kraoua Ichra, Yakdhane Imed, Ben Ammar Imen, Jamoussi Mondher, Kacem Amel, Kacem Imen, Kallel Mongi, Kallel Ahmed, Karoui Kheireddine, Kefi Mounir, Khaloui M, Khemiri Emna, Korbaa Wided, Landolsi Zied, Larnaout Abdelmajid, , Lazzem Rachida, Letaief Fethi, Louati Ines, Mabrouk Tarek, Makhlouf Karim, Manai Rachid, Marrak Mohamed Souhaiel, Mechri Anouar, Mhenni Samia, Miled M, Moalla Chedia, Mrabet Amel, Mrabet Hela, Nagi Sonia, Belhédi Najla, Rekik Omar, Ouahchi Sadok, Sebai Rim, Talbi Mohamed, Turki Emna, Zaouali Jamel, , Zouari

Source: http://www.atdns.org/bwgest/therapeuthique/la%20myasth%C3%A9nie%20corrig%C3%A9.pdf