Relato de caso - ref. 094-05 - transplante autologo.versão 3- corrigida.p65

Silva RL et al Rev. bras. hematol. hemoter. 2006;28(2):153-156
Transplante autólogo de células-tronco hematopoiéticas sem uso de
hemocomponentes
Hematopoietic stem cell transplantation without the use of blood transfusions
O transplante de células-tronco hematopoéticas (TCTH) é terapia consolidada paratratamento de algumas doenças onco-hematológicas, e o suporte transfusional tem, tradicionalmente, sido fundamental para a realização do mesmo. Descrevemos um
caso de paciente testemunha de Jeová, portadora de linfoma Hodgkin em terceira
remissão parcial, que foi submetida a quimioterapia de altas doses com regime de
condicionamento clássico (carmustina, etoposide, citarabina, melfalan) e posterior
infusão de células-tronco hematopoéticas sem o uso de hemocomponentes. A paciente
apresentou toxicidade hematológica inerente ao procedimento e medidas clínicas de
suporte tais como a utilização de eritropoetina, IL 11, antifibrinolítico, entre outras,
foram utilizadas na tentativa de minimizar o risco de sangramento e anemia grave. O
curso do transplante transcorreu sem complicações graves. Este caso demonstra que
o transplante autólogo de células-tronco hematopoéticas sem o uso de hemocomponentes
é factível em situações especiais, onde há clara expressão do desejo do paciente asso-
ciado a condições clínicas favoráveis e acompanhamento médico especialista rigoro-
so. Rev. bras. hematol. hemoter. 2006;28(2):153-156.
Palavras-chave: Transplante de células-tronco hematopoéticas;linfoma Hodgkin.
Introdução
no uso de hemocomponentes em pacientes oncológicos ehematológicos,2,3 já que estes também não são isentos de O transplante de células-tronco hematopoéticas (TCTH) é uma terapia consagrada no tratamento de doenças onco- Por motivações religiosas, cerca de 1.600.000 pessoas hematológicas e tem se mostrado o tratamento de maior efi- no Brasil5,6 recusam-se a receber transfusão sangüínea e fi- cácia na recaída de algumas delas como o linfoma Hodgkin e cam, portanto, excluídas da possibilidade de receber diver- não-Hodgkin.1 A quimioterapia de altas doses é o princípio sas terapias, principalmente procedimentos cirúrgicos. Ballen deste tratamento e a finalidade é superar a resistência das et al.7 e Mazza et al.8 relataram casos de transplante de me- células neoplásicas. A mieloablação com pancitopenia grave dula óssea realizados sem o uso de hemocomponentes com é o efeito colateral óbvio e esta tem sido controlada com toxicidade relacionada ao tratamento semelhante aos descri- suporte clínico e transfusional. O manejo transfusional neste procedimento tem sido baseado principalmente na profilaxia Neste trabalho relatamos um caso em que foi utilizada de sangramentos e dos sintomas de anemia.
quimioterapia de altas doses com resgate de células-tronco O uso de fatores de crescimento de leucócitos e pla- hematopoéticas periféricas, com sucesso, em uma menor quetas e eritropoetina, assim como a administração de anti- portadora de linfoma de Hodgkin sem o uso de hemocom- fibrinolíticos e pró-coagulantes, tem propiciado a redução Divisão de Transplante de Células-Tronco Hematopoéticas do Hospital e Maternidade São Camilo da Pompéia.
Divisão de Transplante de Medula Óssea da equipe Bio Sana`s. Correspondência: Roberto Luiz da Silva.
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Rev. bras. hematol. hemoter. 2006;28(2):153-156 Silva RL et al
Relato do caso
na B12. Durante o período de mucosite, que se deu a partir do+3, iniciamos reposição de vitamina K endovenosa. Para di- P.A.B., 14 anos, teve o diagnóstico de histiocitose rea- minuir a espoliação sanguínea, evitamos a realização de exa- lizado em dezembro de 1997 e foi tratada por equipe de mes sistematicamente e os coletamos nos dias -2, +4, +7, +10, oncopediatria com diversos protocolos até junho/2001 sem +11, +14, +16 e +19. Os resultados obtidos podem ser vistos resposta adequada. Em julho/01 foi realizada revisão do di- na tabela abaixo. No + 11 do TCTH, após quadro febril, a agnóstico que mostrou tratar-se de linfoma de Hodgkin paciente evoluiu com petéquias de membros inferiores e dis- esclerose nodular e a paciente iniciou tratamento com OPPA/ creto sangramento gengival sendo introduzido neste momento ABVD (vincristina, prednisona, procarbazina e adriamicina / ácido épsilon- aminocapróico 200 mg/kg/ dia dividido em 4 doxorrubicina, bleomicina, vimblastina e dacarbazina) até doses, além do uso tópico. Houve controle imediato do novembro/2001, tendo obtido finalmente primeira remissão.
sangramento gengival e, após 48 horas, desaparecimento das Apresentou recaída da doença 2 anos e 7 meses após este tratamento, sendo realizado resgate com um ciclo de ifos- A paciente evoluiu com sintomas de anemia, apresen- famida e vepesid em setembro/04 sem resposta, sendo subs- tando aumento da freqüência cardíaca, mas sem tituído resgate para COMP (ciclofosfamida, vincristina, descompensação hemodinâmica. Os leucócitos iniciaram re- metotrexate e prednisona) de outubro/04 a janeiro de 2005 cuperação a partir do +10, porém somente tivemos documen- com obtenção de segunda remissão, porém apresentou nova tação de enxertia no dia +14 do TCTH. Teve alta hospitalar progressão da doença em março/05. Optou-se pela realiza- ção de resgate com cisplatina, gemci-tabina e navelbine, três ciclos, com ob- tenção de terceira remissão parcial. A pa- ciente foi então encaminhada para trata-mento com TCTH, já que esta foi consi- poéticas periféricas foi obtida em duas etapas, entre a segunda e terceira últi-mas quimioterapias de resgate (agosto/ * Fase do TCTH e valores hematológicos correspondentes 2005) e após esta última (setembro/2005).
A mobilização das células-tronco ocorreu após estímulo com Discussão
GCSF na dose de 20 mcg/kg/dia (divididos em duas doses)por cinco dias, segundo descrição de Sullivan.9 O número Não pretendemos neste relato discutir os aspectos re- total de células CD34 obtido foi 6.1 x 106 /céls CD34/kg de ligiosos envolvidos na questão. No entanto, é de conheci- peso (2,27 x 106 na primeira coleta e 3,83 x 106 na segunda mento da comunidade médica que cerca de 6 milhões de pes- soas no mundo são adeptas do grupo religioso Testemu-nhas de Jeová,5,6 que não aceitam transfusão de sangue total Transplante de células-tronco periféricas ou hemocomponentes (glóbulos vermelhos, glóbulos bran- A paciente foi submetida ao TCTH após a obtenção de cos, plaquetas ou plasma), sendo que o uso de alguns hemo- consentimento esclarecido com a paciente e pais. O regime derivados (ou frações sangüíneas como albumina, imuno- de condicionamento utilizado foi BEAM (carmustina 300 mg/ globulinas e fatores de coagulação) podem ser aceitos por m2, etoposide 400 mg/m2, cytarabina 800 mg/m2 e melfalano alguns destes pacientes.10 Este aspecto certamente tem ex- 140 mg/m2). As células-tronco hematopoéticas criopreser- cluído muitos destes cidadãos de um tratamento adequado vadas foram infundidas em dois dias consecutivos para que em diversos centros médicos no Brasil. Durante o transplan- não houvesse infusão de grande quantidade do criopre- te de medula óssea autólogo, normalmente são utilizadas cinco a vinte transfusões de concentrados de glóbulos ouplaquetas.11 Alguns centros vêm realizando protocolos es- peciais na tentativa de minimizar e até mesmo deixar de utili- O TCTH foi iniciado após obtenção de níveis de hemo- zar hemocomponentes,7,8,12,13,14 entretanto, não foi documen- globina de 12 g/dl. Foi utilizada IL 11 (50 mcg/kg/dia) do +1 tado nenhum caso de sucesso entre menores de 18 anos.
ao + 13 do TMO, eritropoetina (40.000 unidades uma vez por A quimioterapia de altas doses com resgate de células- semana) e GCSF (5 mcg/kg/dia) do +11 ao +16 do TMO. As tronco foi um grande avanço no controle de doenças neo- citocinas utilizadas foram baseadas em protocolo previamente plásicas e tem se mostrado o principal recurso no controle de recaídas de linfomas Hodgkin e não-Hodgkin. O funda- Foi realizada reposição de ferro, ácido folínico e vitami- mento do tratamento, entretanto, baseia-se na possibilida- Silva RL et al Rev. bras. hematol. hemoter. 2006;28(2):153-156
de de extrapolar os limites da toxicidade hematológica, su- Conclusão
portando os efeitos desta, por período limitado, com o usodos hemocomponentes, entre outros. Tradicionalmente, O transplante autólogo de células-tronco hematopo- transfusões são prescritas a partir de valores preestabele- éticas sem o uso de hemocomponentes é factível em situa- cidos para se evitarem sintomas de anemia e principalmente ções especiais, onde há clara expressão do desejo do pacien- riscos de sangramentos.15 A maior parte dos centros utiliza te associado a condições clínicas favoráveis e acompanha- o valor de 20.000 plaquetas por mm3 para indicar transfu- mento médico especialista rigoroso.
são,11 no entanto, Gmur et al.16 determinaram que o limitepara transfusões profiláticas de plaquetas em pacientes com Abstract
leucemia aguda poderia ser de 5.000/mm3 para pacientesnão complicados, 10.000/mm3 para pacientes com febre ou Hematopoietic stem cell transplantation (HSCT) is standard sangramentos e 20.000/mm3 para pacientes com coagulo- therapy for the treatment of some hematological neoplasms and patia. O valor estipulado para as transfusões, entretanto, é support with blood transfusions is considered essential for this variável de acordo com a experiência dos diversos serviços procedure. Herein we describe the case of a Jeovah´s witness who e o uso racional de hemoderivados, baseados no contexto had Hodgkin's lymphoma in third partial remission and was clínico, tem sido defendido por alguns autores.17 O uso de submitted to high-dose chemotherapy using a classic conditioning interleucina 11 reduziu o consumo de plaquetas em quimio- regimen (carmustine, etoposide, cytarabine, melphalan) with pos- terapia convencional, reduzindo o tempo e a gravidade da terior infusion of autologous peripheral blood stem cells without plaquetopenia, embora estes dados não sejam conclusivos the use of blood transfusions. The patient had the usual degree of no contexto do TCTH.3,18 O uso da eritropoetina, da mesma hematological toxicity and was treated with clinical support forma, parece diminuir a necessidade do uso de hemáceas, e measures, such as the use of erythropoietin, IL-11 and anti- trabalhos em quimioterapia convencional tem mostrado re- fibrinolytics, with the goal of minimizing the risk of bleeding and dução de até 50% das necessidades transfusionais com o serious anemia. The HSTC coursed without major complications.
This report shows that the autologous peripheral blood stem cell uso da mesma.2 Já no contexto do TCTH, parece haver maior transplantation without the use of blood and platelet transfusions benefício do uso da eritropoetina no TCTH alogênico.19,20 is feasible in special situations, where patients clearly express Optamos por limitar o uso do GCSF já que este pode estar their wishes and where there is a favorable clinical condition with associado a menor recuperação plaquetária como sugerido rigorous medical care provided by specialists. Rev. bras. hematol. em um estudo em transplantes.11 A reposição de ferro associ- hemoter. 2006;28(2):153-156.
ada ao uso da eritropoetina foi realizada seguindo protoco-lo já descrito7 já que tem sido importante na manutenção Key words: Hematopoietic stem cell transplantation; Hodgkin's
dos estoques de ferro e recuperação medular.21 A retirada diária de sangue para realização de exames pode levar àespoliação de cerca de 40 ml de sangue por dia em pacientescríticos, o que certamente contribui para um aumento da ne- Agradecimentos
cessidade transfusional nestes pacientes.22 Neste caso, pro-curamos reduzir as coletas sangüíneas, trabalhando com o Prof. Dr. Wilson Modesto Pollara – Diretor clínico do Hospi- menor volume necessário para realização de exames que, por tal e Maternidade São Camilo Pompéia. sua vez, também foram limitados, o que certamente reduziu o Dr. Fábio Pires de Souza Santos – Médico da Divisão de consumo, como já descrito por Ford.23 O ácido aminocapróico Onco-hematologia e Transplante de Medula Óssea da Bio Sana´s. Sr. Guilherme Rabello – Divisão de Pesquisa da Comissão é um agente antifibrinolítico que, utilizado em cirurgias, le- de Ligação Hospitalar para Testemunhas de Jeová (COLIH). vou à diminuição da perda sangüínea24 e que demonstrou Sr. Pedro Roberto Gomes Rodrigues – Assessor comercial diminuir o sangramento mucoso em pacientes plaquetopê- do Hospital e Maternidade São Camilo Pompéia. nicos.25 Neste caso foi usado com sucesso no momento de Equipe de Enfermagem do Departamento de Transplante de Medula Óssea do Hospital e Maternidade São Camilo Pompéia. A opção pela realização deste TCTH, apesar da restri- Equipe Multidisciplinar da Bio Sana´s Serviços Médicos S/S. ção ao uso de hemocomponentes, levou em consideração a Dra. Maria Lydia Mello de Andréa – Diretora do Serviço de indicação precisa, a idade da paciente, a ausência de co- Oncologia do Hospital Darcy Vargas. morbidades associadas e o número adequado de células-tron-co periféricas coletadas.
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Source: http://www.biosanas.com.br/subpages/download/transplante_autologo_sem_transfusao.pdf