2000-51 mütterliche herzrhythmusstörungen während der schwangerschaft (maternal cardiac arrhythmias during pregnancy)

Übersicht
Schweiz Med Wochenschr 2000;130:1962–9Peer reviewed article M. Facchinia, U. Bauersfeldb, Mütterliche Herzrhythmusstörungen
während der Schwangerschaft
Maternal cardiac arrhythmias during avoided. For benign arrhythmias a conserva- tive approach is appropriate. Antiarrhythmicdrug selection depends on the specific arrhyth- During pregnancy an increased incidence of mia being treated and the cardiac condition of maternal cardiac arrhythmias is observed.
the mother and the foetus. Some antiarrhyth- These include a wide spectrum, from clinically mic agents, such as propranolol, metoprolol, irrelevant isolated premature beats to debili- digoxin and quinidine, have been extensively tating supraventricular and ventricular tachy- tested during pregnancy and have proven to be cardias. In principle, management of arrhyth- safe; they should therefore, whenever possible, mias during pregnancy is similar to that in non- be used as firstline. For supraventricular tachy- pregnant patients. However, special consider- cardia, intravenous adenosine may be used to ation should be given to foetal age and poten- terminate the arrhythmia if vagal manoeuvres tial teratogenic and haemodynamic adverse fail. In emergency situations cardioversion may drug effects on the foetus. Therapeutic strategy be performed with relative safety. Implantable should be guided by interdisciplinary consult- cardioverter defibrillators as a preventive mea- ing (i.e. cardiology, obstetrics, neonatology).
sure for life-threatening arrhythmias in preg- Diagnostic evaluation must rule out under- nant patients do not seem to increase the risk lying cardiovascular, pulmonary, endocrine or metabolic diseases. Additionally, precipitating Keywords: arrhythmias; antiarrhythmics; factors such as excessive caffeine and/or alco- hol ingestion and cigarette smoking should be Zusammenfassung
tentiell teratogenen und hämodynamischen mehrt kardiale Rhythmusstörungen beobach- Nebenwirkungen der Medikamente – ähnlich tet. Diese reichen von klinisch unbedeuten- wie bei allen anderen Patienten. Der Therapie- den, isolierten Extrasystolen bis zu ventriku- entscheid soll möglichst im interdisziplinären lären und supraventrikulären Tachykardien. Rahmen (Kardiologe, Geburtshelfer, Neonato-Anhand der spärlichen Literaturdaten ist es loge) erfolgen. Diagnostisch gilt es in erster nicht möglich, proarrhythmische Effekte der Linie, eine kardiovaskuläre, pulmonale, endo- Schwangerschaft näher zu definieren. Das ini- tiale Management einer Arrhythmie bei einer zuschliessen und nach auslösenden Faktoren Schwangeren ist – bis auf eine spezielle Berück- wie exzessivem Coffein-, Nikotin- und Alko- sichtigung der Gestationswoche und der po- Korrespondenz:PD Dr. med. Reto CandinasLeitender Arzt, Kardiologiespez. RhythmologieUniversitätsspitalRämistrasse 100CH-8039 Zürich Schweiz Med Wochenschr 2000;130: Nr 51/52 Übersicht
benigner Natur sollen möglichst konservativ auf vagale Manöver terminieren. In Notfall- bzw. nicht behandelt werden. Die Wahl des situationen können Elektrokonversionen mit Medikaments hängt von der spezifischen Na- genügender Sicherheit durchgeführt werden.
tur der Rhythmusstörung und der kardialen Bei lebensbedrohlichen Rhythmusstörungen Funktion von Mutter und Fötus ab. Es emp- sollen implantierbare Cardioverter-Defibril- fiehlt sich, Substanzen vorzuziehen, bei wel- latoren (ICD) auch nicht mit einer erhöhten chen wir über eine grössere klinische Erfahrung Komplikationsrate für Mutter und Fetus ver- verfügen wie Betablocker (Propranolol, Meto- prolol), Digoxin und Chinidin. Bei paroxys- Keywords: Arrhythmien; Antiarrhythmika; malen supraventrikulären Tachykardien ist die Gabe von Adenosin möglich, sofern diese nicht Einleitung
kein Unterschied im Auftreten von signifikan- ermöglichen, kommt es im Laufe der Schwan- ten ventrikulären Rhythmusstörungen vor und gerschaft zu verschiedenen mütterlichen kar- Frühe Berichte postulierten eine Aktivierung des Sympathikus [8], Herzfrequenz-Variabi- mass und zeitlicher Verlauf wegen den unter- lität-Analysen scheinen diese aber nicht zu be- schiedlichen Untersuchungsmethoden (Echo- legen [9]. Im allgemeinen wird jedoch aner- kardiographie, Impedanz-Echokardiographie, kannt, dass die Schwangerschaft mit einer Ver- Fick’sche Methode) zum Teil noch umstritten änderung des autonomen Gleichgewichts ein- sind [1]. Die Zunahme des Blutvolumens be- hergeht [9–11]. Dies widerspiegelt sich in einer ginnt schon in der 6. Schwangerschaftswoche verminderten Reaktion des Kreislaufsystems und erreicht ihren Höhepunkt nach etwa 32 auf physiologische Stimuli (z.B. orthostatische Reaktion, isometrische Übungen) und in einer gleichzeitig auftretenden Verminderung des pe- Verminderung der Herzfrequenz-Variabilität ripheren Widerstands ab. Ein leichter, aber si- [7, 9–11]. Diese Tatsache hat man unter- gnifikanter Pulsanstieg tritt schon in der frühen schiedlich interpretiert, unter anderem als ein Schwangerschaft auf. In der zweiten Schwan- relatives Überwiegen des Vagotonus oder als gerschaftshälfte nimmt der Puls graduell bis zu eine Verminderung der Sensitivität der Barore- zeptoren [9]. Als weitere mögliche proarrhyth- Von klinischer Seite her existieren mehrere, aber meistens isolierte Berichte über eine er- Irritabilität durch die relative Volumenüber- höhte Inzidenz von Rhythmusstörungen. Dar- lastung, eine Veränderung der effektiven Re- unter werden ein neues oder vermehrtes Auf- fraktärzeit und der Überleitungsgeschwindig- treten von supraventrikulären Tachykardien keit durch die erhöhte Herzfrequenz, eine bei schwangeren Patientinnen mit Präexzi- durch Östrogene – ähnlich der uterinen Mus- kulatur – erhöhte Erregbarkeit des Myokards entry-Tachykardie (AVKRT) [3, 4] sowie ein und eine durch Östrogene induzierte erhöhte Auftreten von ventrikulären Tachykardien Sensitivität auf Katecholamine diskutiert wor-bei herzgesunden Patientinnen beschrieben [5].
Holter-Untersuchungen bei einem Kollektiv von 110 gesunden Schwangeren mit Palpita- Herzrhythmusstörungen konfrontiert, so gilt tionen konnten eine Inzidenz von ektopischer es in erster Linie eine kardiovaskuläre, pulmo- Aktivität mit >10 ventrikulären Extrasysto- nale, endokrine oder metabolische Erkrankung len/Stunde in 20%, von multiformen ventri- auszuschliessen und nach auslösenden Fakto- kulären Extrasystolen in 12% und von Cou- ren wie exzessivem Coffein-, Nikotin- und Al- koholkonsum zu suchen. Das initiale Manage- [6]. Bei einer Subgruppe wies die nach der ment einer Arrhythmie bei einer Schwangeren Geburt wiederholte Holter-Untersuchung eine ist ähnlich wie bei allen anderen Patienten, signifikante Reduktion der Extrasystolie auf, berücksichtigt aber Allgemeinzustand und was auf einen möglichen proarrhythmogenen Alter des Fetus sowie die transplazentare Wir- scheint [6]. Andererseits zeigte sich bei einem interdisziplinäre Absprache unter Kardiologe, Kollektiv von 44 Frauen mit Status nach im- Geburtshelfer und Neonatologe ratsam ist. plantierten Cardioverter-Defibrillatoren (ICD) Übersicht
Schweiz Med Wochenschr 2000;130: Nr 51/52 Nicht medikamentöse Therapie
Die Art der Behandlung hängt von der Natur von Säugetieren eine hohe Schwelle für die der Arrhythmie ab. Alle antiarrhythmischen [19] und die Strom-Densität, die den Uterus Medikamente müssen als potentiell «gefähr- erreicht, klein ist. Die Sicherheit von intra- lich» für den Fetus angesehen werden. Deshalb kardialen Cardioverter-Defibrillatoren (ICD) sollten zuerst alle nichtpharmakologischen während der Schwangerschaft wurde in einer Serie von 44 Patientinnen untersucht [7]. Es dung von Alkohol, Coffein, Nikotin, Stress und schweren physischen Belastungen ausge- plikationen noch eine Zunahme von ICD-Ent- schöpft werden [13]. Im akuten Fall werden ladungen beobachtet. Die 11 Frauen, bei denen vagale Manöver gut toleriert und besitzen zum mindestens eine interne elektrische Defibrilla- Teil auch eine diagnostische Wertigkeit. So- tion erfolgte, haben 10 gesunde Kinder gebo- wohl ösophageale als auch perkutane endo- ren (das elfte Kind starb intrauterin an einer kardiale Overdrive-Pacing-Konversionen von Arrhythmien sind in der Literatur beschrieben In der medizinischen Literatur sind erst 2 Fälle [14]. Externe Elektrokonversionen unter An- mit hämodynamisch bedrohlichen und thera- wendung von Energien bis 400 J zur Behand- pieresistenten Rhythmusstörungen bekannt, lung von supraventrikulären und ventrikulären Tachykardien hat man in jedem Stadium der quenz-Ablation unter fluoroskopischer Kathe- Schwangerschaft ohne Hinweise auf besondere terplazierung bei einem Vorhofflattern [20] Komplikationen durchgeführt [15–17]. Da aber in vereinzelten Fällen fetale Arrhythmien beschrieben wurden [18], ist eine Überwa- während der Schwangerschaft relativ kontra- chung der fetalen Herzaktivität während und indiziert sind, empfehlen wir bei paroxysmalen nach der Kardioversion indiziert [14]. Signifi- supraventrikulären Tachykardien eine kura- kante fetale Nebenwirkungen sind nicht zu er- tive kathetertechnische Intervention vor dem warten, da gezeigt werden konnte, dass Feten Erreichen des gebärfähigen Alters.
Medikamentöse Therapie
Alle Antiarrhythmika können auf unterschied- Änderungen der Magensekretion und der in- liche Weise die Plazentarschranke durchqueren testinalen Motilität verändert sein [14].
Das teratogene Risiko ist während der Em- bryonalphase am grössten (8 Wochen nach Be- fruchtung bzw. 10 Wochen nach der letzten Menstruation). Medikamentöse Nebenwirkun- während der Schwangerschaft zusätzlich vom gen für den Fetus können jedoch auch im wei- veränderten physiologischen Umfeld beein- teren Verlauf der Schwangerschaft auftreten.
flusst. Die Zunahme des intravaskulären Volu- Demzufolge soll eine Verabreichung von Me- mens kann eine Erhöhung der Ladedosis er- dikamenten, insbesondere im ersten Trimenon, fordern, die für das Erreichen eines therapeu- wenn möglich, vermieden werden. Abgesehen tischen Spiegels notwendig ist. Die Reduktion von wenigen Ausnahmen gehören die meisten der Plasmaproteinkonzentration beeinflusst Antiarrhythmika bezüglich Schwangerschafts- die Proteinbindung einzelner Medikamente, risiko zur Kategorie C (Tab. 1 und 2). Deshalb was eine Verminderung der totalen Medika- ist eine medikamentöse Therapie erst dann mentenkonzentration bewirkt, dies auch wenn indiziert, wenn die Beschwerden gravierend der freie plasmatische Anteil unverändert sind, d. h. im Falle von hämodynamischer bleibt. Zusätzlich bewirkt der erhöhte renale Kompromittierung (z.B. Präsynkope, Synkope) oder wenn Mutter und Fetus grossen Gefahren renal ausgeschiedenen Medikamente. Die Pro- (z.B. Tachykardien über Stunden anhaltend, gesteron-induzierte Zunahme der Metabolisie- Hypoperfusion der Plazenta usw.) ausgesetzt rungsaktivität der Leber kann zu einer erhöh- sind. Die Medikamente werden initial in der ten hepatischen Clearance von gewissen Medi- tiefst wirksamen Dosis verabreicht, und es kamenten führen. Auch kann die gastroin- empfiehlt sich diejenigen zu bevorzugen, bei testinale Aufnahme von Medikamenten durch welchen die grösste klinische Erfahrung in Schweiz Med Wochenschr 2000;130: Nr 51/52 Übersicht
Tabelle 1
Kontrollierte Studien bei Frauen haben keine fetalen Risiken im Verlauf des ersten Trimesters ergeben; es gibt keine Anzeichen, welche auf ein Risiko im Verlaufe der weiteren Trimester hinweisen, und die Möglichkeit einer Schädi- gung des Fetus erscheint als wenig wahrscheinlich.
lich ihrer Teratogenität und Embryotoxizität in der Reproduktionsstudien bei Tieren haben keine Risiken für die Feten gezeigt, aber man verfügt über keine kontrollierten Studien bei schwangeren Frauen,oder, Fortpflanzungsstudien bei Tieren haben eine gewisse Toxizität (die sichnicht auf eine Verminderung der Fruchtbarkeit bezieht) ergeben, welche durchkontrollierte Studien bei Frauen während des ersten Trimesters nicht bestätigtwerden konnte; es gibt keine Hinweise für Risiken in den folgenden Trimester.
Tierstudien haben unerwünschte Effekte auf den Fetus gezeigt (Teratogenität, Embryotoxizität), und es existieren keine kontrollierten Humanstudien oder es sind weder kontrollierte Studien bei Tieren noch bei schwangerenFrauen verfügbar.
Es gibt klare Hinweise für Risiken des menschlichen Fetus, aber der therapeuti-sche Nutzen für die Mutter kann überwiegen. (Dies trifft z.B. zu für Medika-mente mit einer vitalen Indikation oder bei einer schweren Erkrankung, für die keine therapeutische Alternative mit geringerem Risiko existiert.) Studien bei Tieren oder beim Menschen haben eine Schädigung des Fetus gezeigt, oder, es gibt Hinweise auf fetale Risiken basierend auf Erfahrungen beiMenschen oder Tieren, wobei die Risiken die möglichen therapeutischen Effektebei weitem übersteigen. Dieses Medikament ist kontraindiziert für schwangereFrauen oder für Frauen, die schwanger werden könnten.
Tabelle 2
Antiarrhythmika und Risikoeinteilung hinsicht- und Embryotoxizität in derSchwangerschaft [50–52].
der Schwangerschaft vorliegt (Betablocker, natale Thrombozytopenie auftreten. ToxischeDigoxin, Chinidin). Der nicht Protein-gebun- Dosen sind wegen der möglichen Induktion dene, freie Anteil von gewissen Medikamenten von Aborten und Läsionen des VIII. Kranial- (z.B. Chinidin) kann durch die Messung des Serumspiegels unterschätzt werden [13]. Me- Procainamid soll wegen der häufig auftreten- dikamente mit kurzer Halbwertszeit werden den Nebenwirkungen – zu erwähnen ist vor vorgezogen, da sie in der Regel zu keiner Ku- allem die Bildung von antinukleären Anti- körpern bei der chronischen Therapie – aus- Chinidin ist das am besten beschriebene Anti- schliesslich akut intravenös verabreicht werden.
arrhythmikum. Diese Substanz wird schon seit Seine Anwendung in den frühen Schwanger- den 30er Jahren ohne Nachweis von teratoge- schaftsstadien hat keinen teratogenen Effekt nen Effekten angewendet. Systematische klini- gezeigt [24]. Die grösste Erfahrung liegt bei der sche oder epidemiologische Studien liegen aber Konversion von supraventrikulären Tachykar- nicht vor [23]. Bei korrekter Dosierung können selten Nebenwirkungen wie leichte Uterus- Lidocain besitzt keinen teratogenen Effekt kontraktionen, frühzeitige Wehen und neo- [26]. Obwohl einige Studien zeigten, dass die- Übersicht
Schweiz Med Wochenschr 2000;130: Nr 51/52 logische Abnormalitäten, eine intrauterine höht, den plazentaren Blutfluss reduziert und fetale Bradykardien verursachen kann, wurde Bradykardie hervorrufen und ist in der Regel klinisch keine erhöhte Inzidenz von fetalen De- fekten festgestellt [26]. Seine Wirksamkeit ist Von den Kalziumantagonisten wurde vor allem jedoch nur beim Vorliegen von ventrikulären Verapamil zur Behandlung von paroxysmalen Arrhythmien beim akuten Myokardinfarkt zu supraventrikulären Tachykardien während der Schwangerschaft angewendet [33]. Der Nach- Flecainid und Propafenon sollen keinen tera- weis von fetalen negativ chronotropen und togenen Effekt beim Menschen und bei Tier- inotropen Nebenwirkungen [34] und die theo- versuchen gezeigt haben. Da die Erfahrung bei retische Möglichkeit einer Verminderung des Schwangeren jedoch gering ist, empfiehlt es uterinen Blutflusses sowie die alternative An- sich, diese Medikamente mit Vorsicht zu ver- wendung von Adenosin bei der Akuttherapie abreichen [13]. Flecainid und Propafenon sind und von Betablockern bei der Anfallsprophy- vor allem für die Akuttherapie einer Rhyth- laxe der paroxysmalen supraventrikulären musstörung geeignet. Für eine chronische The- Tachykardien führten aber zu einem vermin- rapie besteht selten eine Indikation.
derten Einsatz von Kalziumantagonisten. Bei Betablocker, insbesondere Propranolol und schneller i.v.-Gabe besteht zudem die Gefahr Metoprolol, wurden bei arterieller Hypertonie häufig während einer Schwangerschaft verab- reicht und in der Regel gut toleriert [22]. In Digoxin wurde während Jahrzehnten für dieder Literatur werden Wachstumsretardierung, Therapie mütterlicher und fetaler Arrhythmien verabreicht, ohne dass relevante Nebenwir- glykämie und Hyperbilirubinämie beschrie- kungen festgestellt werden konnten [22]. ben, die aber keine statistische Relevanz in ran- Wegen des Fehlens von systematischen klini- domisierten Studien erreichten [27, 28]. Weil wegen der dominierenden Beta-1-Stimulation Schwangerschaftsrisiko-Kategorie C (Tab. 1) Vasodilatation und Uterus-Relaxation fehlen zugeordnet, gehört aber zu den wahrscheinlich sowie wegen der wahrscheinlich niedrigeren sichersten Medikamenten. Im dritten Trime- Inzidenz von Hypoglykämien, werden kardio- non kann die Spiegelmessung durch zirkulie- rende Digoxin-ähnliche Substanzen zu falsch Über die Anwendung von Sotalol während der Schwangerschaft gibt es wenige Daten. Ab- gesehen von der Möglichkeit einer neona- Adenosin ist ein endogenes Nukleosid mit einer talen Bradykardie ohne Spätfolgen [29, 30], Halbwertszeit von wenigen Sekunden. Die ver-bei welcher aber vorübergehendes postnatales minderte Adenosin-Deaminase-Aktivität [36] Monitoring der Herzfrequenz zu empfehlen wird während der Schwangerschaft durch eineist [31], wurden keine wesentlichen fetalen Zunahme des intravaskulären Volumens kom- Nebenwirkungen beschrieben. Amiodaron pensiert [37]. Adenosin hat in der Regel auch kann als Nebenwirkung eine perinatale Hypo- bei hoher Dosierung (bis zu 24 mg) keinen Ef- und Hyperthyreose, möglicherweise neuro- fekt auf die fetale Herzfrequenz [14, 38]. Spezifische Rhythmusstörungen (Tab. 3)
Atriale und ventrikuläre Extrasystolen
Supraventrikuläre AV-Knoten-
abhängige Tachykardien
Es handelt sich häufig um benigne Rhythmus-störungen bei Patientinnen mit strukturell nor- In diese Kategorie fallen die AV-Knoten-Re- malem Herzen. Eine Therapie ist in der Regel entry-Tachykardien (AVKRT) und die atrio- erst notwendig, wenn trotz Aufklärung ausge- ventrikulären Reentry-Tachykardien wie z.B. prägte Beschwerden persistieren. Medikament das WPW-Syndrom. Als initiale Therapie sollte der ersten Wahl ist eher ein lipophiler Beta- versucht werden, die Anfälle durch vagale blocker wie z.B. Propranolol oder Metoprolol, Manöver zu unterbrechen. Zur akuten Kon- der ins Zentralnervensystem eindringen kann version wird die Gabe von Adenosin als sicher und neben einer antiarrhythmischen auch eine blocker und Verapamil, die man niedrig dosiertverabreicht, um eine Hypotension der Mutter Schweiz Med Wochenschr 2000;130: Nr 51/52 Übersicht
Tabelle 3
SVES = supraventrikuläre Extrasystole; VES = ventrikuläre Extrasystole; AVKRT = atrioventrikuläre Knoten-Reentry-Tachykardie; KT = Kammertachykardie;ICD = implantierbarer Cardioverter-Defibrillator.
1 Metoprolol und Propranolol; * antiarrhythmische Therapie erst nach Rücksprache mitSpezialisten (Rhythmologe), ggf. umgehende Kardioversion bei hämodynamischer Instabilität.
mit potentieller Hypoperfusion der Plazenta zu vermeiden [13]. Verapamil ist wegen der mög- längste klinische Erfahrung besteht. Wegen der lichen Akzeleration der Leitungsgeschwindig- Gefahr einer 1:1-Überleitung der atrialen Flat- keit im akzessorischen Bündel beim WPW-Syn- terwellen sollten Chinidin wie auch Flecainid drom kontraindiziert. Wenn eine Elektrokon- und Propafenon nur in Kombination mit einem version notwendig ist, genügen in der Regel Betablocker eingesetzt werden. Bei neu auf- getretenem Vorhofflimmern (<48 Stunden) ist prophylaxe eignet sich Digoxin nur für die eine rasche Konversion sinnvoll, so dass keineAVKRT, hingegen Betablocker (Propranolol, orale Antikoagulation notwendig wird. Als er- Metoprolol) für beide Tachykardieformen.
ste Wahl gilt Procainamid i.v. oder, sofern eine Sotalol, Flecainid und Propafenon sind eben- Hypertonie vorliegt, Sotalol i.v. Amiodaron ist falls wirksam, aber zur Anfallsprophylaxe nur wie eingangs erwähnt wegen seiner potentiell Medikamente der zweiten bzw. dritten Wahl.
multiplen Nebenwirkungen kontraindiziert. Wegen der potentiellen Probleme und Gefahren Eine antithrombotische Therapie ist beim neu des vermehrten Tachykardieauftretens sollte aufgetretenen oder chronischen Vorhofflim- man vor einer geplanten Schwangerschaft mern in Patientinnen mit strukturell verän-die Möglichkeit einer definitiven Heilung der derten Herzen (kongenitale Vitien, dilatierte Rhythmusstörung mit einer Radiofrequenz- Vorhöfe (LA >5 cm), Hyperthyreose) indiziert, hingegen nicht beim idiopathischen Vorhof-flimmern (lone atrial fibrillation). Es wird emp-fohlen in den ersten 3 Schwangerschaftsmona- Vorhofflimmern/-flattern
ten niedermolekulares Heparin zu verabrei-chen, zwischen dem dritten Schwangerschafts- Diese Rhythmusstörung ist im gebärfähigen Alter fast immer mit einer vorbestehenden ein Coumarinderivat und bis zur Entbindung erneut ein niedermolekulares Heparin [39–41, Störung (Hyperthyreose) assoziiert. Für die Frequenzkontrolle werden am häufigsten Pro-pranolol, Metoprolol und Digoxin angewen-det. Für Elektrokonversionen gelten die an- Atriale Tachykardie
sonsten applizierten Energien: 200 Joules fürVorhofflimmern und 25–50 Joules für Vor- Diese während der Schwangerschaft gelegent- hofflattern [39]. Chinidin ist das Medikament, lich anzutreffende Rhythmusstörung kann sel- ten durch Adenosin behoben werden. Ausser Übersicht
Schweiz Med Wochenschr 2000;130: Nr 51/52 Procainamid i.v. sind Flecainid, Propafenon plantation stellt per se keine Kontraindikation und Sotalol Therapeutika zweiter Wahl zur für eine Schwangerschaft dar, noch werden vermehrte ICD-bedingte Komplikationen be- Verapamil werden zur Frequenzsenkung ver- Bradykardie
Ventrikuläre Tachykardie
Während der Schwangerschaft werden gehäuft Schwangerschaft selten. Differentialdiagno- idiopathische ventrikuläre Tachykardien aus stisch müssen eine medikamentöse Nebenwir- dem rechtsventrikulären Ausflusstrakt und aus kung und eine endokrinologische Störung (Hy- der linksventrikulären Septum-Region bei Pa- pothyreose) ausgeschlossen werden. In einer tientinnen mit strukturell normalem Herzen beobachtet [5, 42]. Diese Tachykardieformen nur bei 0,02% ein kompletter AV-Block fest- können hohe Frequenzen aufweisen und mit gestellt [45]. Gelegentlich kann eine Synkope Synkopen verbunden sein, sind aber meistens oder ein Schwindelanfall als erste Manifesta- medikamentös gut kontrollierbar und besitzen tion eines erworbenen (am häufigsten nach quo ad vitam eine günstige Prognose [5, 42].
operativer Korrektur eines kongenitalen Herz- Therapie der ersten Wahl ist die Verabreichung vitiums) oder eines kongenitalen AV-Blocks III.
von Betablockern. Bei ungenügender Wirkung Grades auftreten. Meistens sind aber die be- stehen Sotalol sowie Flecainid und Propafenon troffenen Patientinnen während der ganzen als Alternative zur Verfügung. Amiodaron Schwangerschaft und Geburt asymptomatisch sollte wegen seiner bekannten Nebenwirkun- [22]. Wenn der Ersatzrhythmus einen schma- gen nur als ultima ratio angewendet werden.
len QRS-Komplex aufweist, besteht beim kon- Erst im dritten Trimenon aufgetretene ven- genitalen AV-Block eine günstige Prognose für trikuläre Tachykardien können das initiale Mutter und Fetus [46, 47]. Bei fehlender intra- Symptom für eine Schwangerschaftskardio- ventrikulärer Überleitungsverzögerung und myopathie sein, die echokardiographisch aus- bei Beschwerdefreiheit stellt sich keine In- geschlossen werden muss [43]. Ventrikuläre dikation für eine Schrittmacherimplantation Tachykardien bei erworbenen oder kongenita- während der Schwangerschaft. Angesichts der len Herzvitien und Torsade de Pointes beim hohen Inzidenz von Adams-Stockes-Anfällen, langen QT-Syndrom sind selten, weisen aber zum Teil mit letalen Folgen, wird aber im eine schlechtere Prognose auf [13]. Anhaltende allgemeinen, auch bei asymptomatischen Pa- ventrikuläre Tachykardien werden akut mit tientinnen mit kongenitalem AV-Block, die Procainamid i.v. behandelt, bei hämodynami- scher Instabilität der Mutter oder des Fetus elektrisch kardiovertiert. Treten diese Rhyth-musstörungen beim Vorliegen einer linksven- Verdankung: Für die sorgfältige Durchsicht des Ma- trikulären Dysfunktion (z.B. dilatative Kar- nuskripts möchten wir Herrn Dr. med. Hugo Kupfer- diomyopathie) auf und sind sie lebensbedroh- schmidt, Schweizerisches toxikologisches Informati- lich, so ist die Implantation eines ICD zu er- onszentrum Zürich, herzlich danken.
wägen [44]. Eine vorausgegangene ICD-Im- Literatur
1 Hunter S, Robson SC. Adaptation of the maternal heart in 6 Shotan A, Ostrzega E, Mehra A, Johnson JV, Elkayam U. In- pregnancy. Br Heart J 1992;68:540–3.
cidence of arrhythmias in normal pregnancy and relation to 2 Hytten FE, Leicht I. The physiology of human pregnancy.
palapitation dizziness and syncope. Am J Cardiol 1997;79: 3 Widerhorn J, Widerhorn AL, Rahimtoola SH, Elkayam U.
7 Natale A, Davidson T, Geiger MJ, Newby K. Implantable WPW syndrome during pregnancy: increased incidence of cardioverter-defibrillators and pregnancy: a safe combina- supraventricular arrhythmias. Am Heart J 1992;123:796–8.
tion? Circulation 1997;96:2808–12.
4 Tawam M, Levine J, Mendelson M, Goldberger J, Dyer A, 8 Assali NS, Vergon JM, Tada Y, Garber ST. Studies on auto- Kadish A. Effect of pregnancy on paroxysmal supraventri- nomic blockade. VI. The mechanism regulating the hemo- cular tachycardia. Am J Cardiol 1993;72:838–40.
dynamic changes in the pregnant woman and their relation 5 Brosdsky M, Doria R, Allen B, Sato D, Thomas G, Sada M.
to the hypertension of toxemia of pregnancy. Am J Obstet New-onset ventricular tachycardia during pregnancy. Am 9 Speranza G, Verlato G, Albiero A. Autonomic changes dur- ing pregnancy: assessment by spectral heart rate variabilityanalysis. J Electro Cardiol 1998;31:101–9.
Schweiz Med Wochenschr 2000;130: Nr 51/52 Übersicht
10 Barron WM, Mujais SK, Zinaman M, Bravo EL, Lindheimer 31 O’Hare MF, Murnaghan GA, Russel CJ, Leahey WJ, Varma MD. Plasma catecholamine responses to physiologic stimuli MP, McDevitt DG. Sotalol as a hypotensive agent in preg- in normal human pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1986; nancy. Br J Obstet Gynaecol 1980;87:814–20.
32 Magee LA, Downar E, Sermer M, Boulton BC, Allen LC, 11 Nisell H, Hjemdahl P, Linde B, Lunell NO. Sympatho-adre- Koren G. Pregnancy outcome after gestational exposure to nal and cardiovascular reactivity in pregnancy-induced hy- amiodarone in Canada. Am J Obstet Gynecol 1995;172: pertension. I. Responses to isometric exercise and cold pres- sure test. Br J Obstet Gynaecol 1985;92:722–31.
33 Bryerly WG, Hartmann A, Foster DE, Tannenbaum AK. Ve- 12 Roberts JM, Insel PA, Goldfien A. Regulation of myometrial rapamil in the treatment of maternal paroxysmal supraven- adrenoreceptors and adrenergic response by sex steroids.
tricular tachycardia. Ann Emerg Med 1991;20:552–4.
34 Kleinman CS, Copel JA, Weinstein EM, Santulli TV Jr, Hob- 13 Chow T, Galvin J, McGovern B. Antiarrhythmic drug therapy bins JC. Treatment of fetal supraventricular tachyarrhyth- in pregnancy and lactation. Am J Cardiol 1998;82:581–621.
mias. J Clin Ultrasound 1985;13:265–73.
14 Page RL. Treatment of arrhythmias during pregnancy. Am 35 Mitani GM, Steinberg I, Lien EJ, Harrison EC, Elkayam U.
The pharmacokinetics of antiarrhythmic agents in pregnancy 15 Ogburn PL Jr, Schmidt G, Linman J, Cefalo RC. Paroxysmal and lactation. Clin Pharmacokinetics 1987;12:253–91.
tachycardia and cardioversion during pregnancy. J Reprod 36 Jaqueti J, Martinez-Hernandez D, Hernandez-Garcia R, Na- varro-Gallar F, Arenas-Barbero J. Adenosine deaminase in 16 Curry JJ, Quintana FJ. Myocardial infarction with ventricu- pregnancy serum. Clin Chem 1990;36:2144.
lar fibrillation during pregnancy treated by direct current de- 37 Mariani PJ. Pharmacotherapy of pregnancy-related SVT.
fibrillation with fetal survival. Chest 1970;58:82–4.
17 Ueland K, McAnulty JH, Ueland FR, Metcalfe J. Special con- 38 Leffler S, Johnson DR. Adenosine use in pregnancy: lack of siderations in the use of cardiovascular drugs. Clin Obstet effect on fetal heart rate. Am J Emerg Med 1992;10:548–9.
39 Lévy S, Breithardt G, Campbell RW, Camm AJ, Daubert JC, 18 Finlay AY, Edmunds V. D.C. cardioversion in pregnancy. Br et al. Atrial fibrillation: current knowledge and recommen- dations for management. Working group on arrhythmias of 19 DeSilva RA, Graboys TB, Podrid PJ, Lown B. Cardioversion the European society of cardiology. Eur Heart J and defibrillation. Am Heart J 1980;100:881–95.
20 Gras D, Mabo P, Kermarrec A, Bazin P, Varin C, Daubert C.
40 Gohlke-Barwolf C, Acar J, Oakley C, Butchart E, Burckhardt Radiofrequency ablation of atrioventricular conduction D, et al. Recommendations for prevention of thromboem- during the 5th month of pregnancy. Arch Mal Cœur Vaiss bolism in heart valve diseases. Working group on valvular heart disease, European society of cardiology. Z Kardiol 21 Dominguez A, Iturralde P, Hermosillo AG, Colin L, Kershe- novich S, Garrido LM. Successful radiofrequency ablation of 41 Bonow RO, Carabello B, De Leon AC Jr, Edmunds LH Jr, an accessory pathway during pregnancy. Pacing Clin Elec- Fedderly BJ, et al. Guidelines for the management of patients with valvular heart disease. Executive summary. Circulation 22 Cox JL, Gardner MJ. Treatment of cardiac arrhythmias during pregnancy. Prog Cardiovasc Dis 1993;36:137–78.
42 Chandra NC, Gates EA, Thamer M. Conservative treatment 23 Rotmensch HH, Rotmensch S, Elkayam U. Management of of paroxysmal ventricular tachycardia during pregnancy.
cardiac arrhythmias during pregnancy. Current concepts.
43 Lee W, Cotton DB. Peripartum cardiomyopathy: current 24 Heinonen OP, Slone D, Shapiro S. Birth defects and drugs in concepts and clinical management. Clin Obstet Gynecol pregnancy. Publishing Science Group Littleton, Massachus- 44 Piper JM, Berkus M, Ridgway LE III. Pregnancy compli- 25 Dumesic DA, Silverman NH, Tobias S, Golbus MS. Trans- cated by chronic cardiomyopathy and an automatic implan- placental cardioversion of fetal supraventricular tachycardia table defibrillator. Am J Obstet Gynecol 1992;167:506–7.
with procainamide. N Engl J Med 1982;307:1128–31.
45 Mendelson CL. Disorders of the heartbeat during pregnancy.
26 Heinonen OP, Slone D, Shapiro S. Anesthetics, anticon- vulsants, muscle relaxans, and stimulans. Birth defects and 46 Abramovici H, Faktor JH, Gonen Y, Brandes JM, Amikam drugs in pregnancy. Publishing Science Group Littleton, S. Maternal permanent bradycardia: pregnancy and delivery.
27 Rubin PC, Butters L, Clarck D, Sumner D, Belfield A, Pled- 47 Eddy WA, Frankenfeld RH. Congenital complete heart block ger D, et al. Obstetric aspects of the use in pregnancy-asso- in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1977;128:223.
ciated hypertension of the beta-adrenoreceptor antagonist 48 Michaelsson M, Riesenfeld T, Jonzon A. Isolated congenital atenolol. Am J Obstet Gynecol 1984;150:389–92.
complete atrioventricular block in adult. A prospective study.
28 Frishman WH, Chesner M. Beta-adrenergic blockers in preg- nancy. Am Heart J 1988;115:147–52.
49 Briggs GG, Freeman RK, Yaffe SJ. Drugs in pregnancy and 29 Wagner X, Jouglard J, Moulin M, Miller AM, Petitjean J, lactation. 5th ed. Baltimore: Williams and Wilkins; 1998.
Pisapia A. Coadministration of flecainide acetate and sota- 50 Schardein JL. Chemically induced birth defects. New York: lol during pregnancy: lack of teratogenic effects, passage across the placenta, and excretion in human breast milk. Am 51 Arzeneimittelkompendium der Schweiz. Basel: Verlag Docu- 30 Sonesson SE, Fouron JC, Wesslen-Eriksson E, Jaeggi E, Win- berg P. Foetal supraventricular tachycardia treated with so-talol. Acta Paediatr 1998;87:584–7.

Source: http://www.defibrillator-forum.de/templates/texte/schwangerschaft.pdf