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Seguridad y eficacia del carvedilol en dmd

http://www.springerlink.com/content/u4033x6446t78544/?MUD=MP Seguridad y eficacia de la terapia con carvedilol en pacientes con cardiomiopatía dilatada secundaria a distrofia muscular J. Rodas, R. Margossian, Darras BT, SD Colán, KJ Jenkins, T. Geva y AJ Powell Recibido: 14 de junio de 2007 / Aceptado: 10 julio 2007 J. Rodas, R. Margossian, SD Colán, KJ Jenkins, T. Geva y AJ Powell Departamento de Cardiología, Hospital Infantil de Boston, 300 Longwood Avenue, Boston, MA 02115, EUA. Correo electrónico: jonathan.rhodes@cardio.chboston.org B. T. Darras Departamento de Neurología, Hospital Infantil de Boston, 300 Longwood Avenue, Boston, MA 02115, EUA. Resumen minuto no se ha observado después del tratamiento con carvedilol. El carvedilol fue bien tolerado y sin Antecedentes: A la edad de 20 años, casi todos los acontecimientos adversos graves identificados. pacientes con distrofia muscular Duchenne o Conclusiones: La terapia con carvedilol parece ser Becker han experimentado cardiomiopatía dilatada segura para los pacientes con cardiomiopatía dilatada secundaria a la distrofia muscular y significativamente a la morbilidad y la mortalidad. produce una modesta mejoría en la función sistólica Aunque los estudios han demostrado que el carvedilol parece ser un tratamiento efectivo para pacientes con otras formas de CMD, existen pocos Palabras clave: Resonancia magnética cardiaca – datos sobre su seguridad y eficacia para los Carvedilol – Cardiomiopatía - Distrofia muscular - pacientes con distrofia muscular. Este estudio tuvo como objetivo evaluar la seguridad y eficacia del carvedilol en pacientes con cardiomiopatía dilatada. Iniciando insidiosamente durante la primera década Métodos: En un ensayo clínico en una clínica de la vida, la cardiomiopatía dilatada (CMD) en ambulatoria se investigaron 22 pacientes con última instancia, afecta a casi todos los pacientes distrofia muscular, entre las edades de 14 a 46 años, con distrofia muscular Duchenne (DMD). La con CMD y fracción de eyección ventricular evidencia clínica de cardiopatía está presente en un izquierda (FEVI ) inferior al 50%. La dosis de tercio de los pacientes de la edad de 14 años, y en carvedilol se escalo por más de 8 semanas y luego casi todos los pacientes mayores de 18 años. se administró la dosis máxima o más alta tolerada Anormalidades de la conducción y arritmias por 6 meses. Se realizaron antes y después del también son bastante comunes. Hasta el 57% de los tratamiento imágenes de resonancia magnética pacientes con DMD mayores de 18 años tienen cardíaca (RMC), ecocardiografía, y monitoreo síntomas relacionados con la enfermedad cardíaca. Este porcentaje, sin duda, subestima la importancia Resultados: La terapia con carvedilol se asoció con de este problema porque la mayoría de estos una mejoría modesta pero estadísticamente pacientes están en silla de ruedas secundario a la significativa en la fracción de eyección en la RMC (de 41% ± 8,3% a 43% ± 8%; p < 0,02). El carvedilol también se asoció con mejoras La insuficiencia cardíaca, arritmias, o ambas, son la significativas tanto en la tasa media de aumento de segunda causa más común de muerte entre estos presión (dP/dt) durante la contracción pacientes y probablemente contribuyen a la isòvolumetrica (de 804 ± 216 a 951 ± 282 mmHg/s; insuficiencia respiratoria que en última instancia se p < 0,05), como el índice de rendimiento lleva a la mayoría de estos pacientes en la tercera miocárdico (de 0,55 ± 0,18 a 0,42 ± 0,15; p < 0,01). década de vida [3, 9, 13]. También es bastante Una tendencia hacia la mejora de la fracción de común encontrar CMD entre los pacientes con acortamiento, relación E/E ', y el tiempo de distrofia muscular Becker (BMD), con una relajación isovolumétrica también se observó. Dos incidencia y la gravedad casi igual a la que se pacientes tenían taquicardia ventricular no encuentran entre los pacientes con DMD [3, 13, sostenida superior a 140 latidos por minuto (bpm) antes de la administración de carvedilol. La taquicardia ventricular superior a 140 latidos por Los pacientes con cardiomiopatía dilatada a menudo tienen niveles elevados de catecolaminas circulantes, probablemente reflejando la Cardiología y el Comité de Investigación Clínica hiperactividad del sistema nervioso simpático [5]. del Hospital Infantil de Boston. El consentimiento Esta condición se cree que exacerba la disfunción informado y, en su dictamen conforme proceda, se del ventrículo izquierdo (VI) y constituye la base obtuvieron de todos los sujetos, de sus tutores, o para el razonamiento que apoya el uso de la terapia cardiomiopatía dilatada. Durante la última década, Los registros de todos los pacientes mayores de 10 el tratamiento con bloqueadores de receptores beta años seguidos en el Hospital Infantil de Boston y de se ha convertido en un pilar en el tratamiento de las instituciones afiliadas con el diagnóstico de pacientes adultos con cardiomiopatía dilatada. Los DMD o BMD fueron revisados para la elegibilidad resultados han demostrado que el carvedilol, un del estudio. Los pacientes que no tenían reciente beta-bloqueante con propiedades únicas de documentación (< 12 meses) ecocardiográfica de la vasodilatador y antioxidante, es el agente función sistólica del VI normal fueron invitados a farmacológico más eficaz en esta clase. Los participar en el estudio. Los sujetos interesados se estudios han encontrado que la terapia con sometieron a una evaluación de selección inicial carvedilol mejora la función ventricular, la calidad que incluía una historia clínica detallada, examen de vida y esperanza de vida de los adultos con físico, electrocardiograma, ecocardiograma, y monitoreo Holter de 24 horas. Los pacientes con evidencia ecocardiográfica de por lo menos leve Es probable que la hiperactividad del sistema disfunción ventricular izquierda, que no cumplían nervioso simpático también juega un papel ninguno de los criterios de exclusión [23] que importante en la fisiopatología de la CMD asociada figuran en la Tabla 1, se les pidio que regresen para a la DMD y DMB, y que la terapia con carvedilol un estudio de RMC. Los pacientes con un reporte sería beneficioso para los pacientes con CMD en clínico derivado de RMC de fracción de eyección estas condiciones también. Sin embargo, la del VI (FEVI) inferior al 50% se inscribieron en el literatura contiene pocos datos y contradictorios estudio y comenzaron el tratamiento con carvedilol. sobre la eficacia del carvedilol u otro tipo de beta- bloqueantes en pacientes con cardiomiopatía Antes de la primera dosis de carvedilol, mediciones dilatada secundaria a la distrofia muscular y casi no de espirometría se obtuvieron (a excepción de los hay detalles sobre la seguridad de esta terapia [2, 8, pacientes con una traqueotomía y los que de otro 10 - 12, 21, 24]. Por otra parte, la dependencia casi modo era incapaz de realizar la espirometría). A los exclusiva de los estudios pasados en evaluaciones pacientes también se les pidió completar un breve ecocardiográficas de la función ventricular es una cuestionario en cuanto a su calidad de vida y nivel desventaja importante porque los pacientes con distrofia muscular suelen tener ventanas acústicas pobres, lo que hace sospechar de la calidad de El Carvedilol se inició con una dosis de 3,125 mg datos. Además, la validez de muchos índices cada 12 h. En posteriores visitas a la clínica cada ecocardiográficos de la función ventricular depende dos semanas, la dosis de carvedilol se duplicó de supuestos acerca de la geometría ventricular y el progresivamente hasta alcanzar una dosis diaria de movimiento de la pared simétrica, que puede no ser 50 mg. Cada vez que se aumentaba la dosis, el válida en pacientes con cardiomiopatía dilatada medicamento se administró en un entorno secundaria a la distrofia muscular. En este estudio ambulatorio, con la evaluación del pulso del por lo tanto, el objetivo es utilizar la resonancia paciente, la presión arterial y el nivel de los síntomas cada 15 a 30 minutos por 2 horas. ecocardiografía y otros métodos, para evaluar la seguridad y la eficacia de la terapia con carvedilol Después del período inicial de escalado de dosis de 6 a 8 semanas, los pacientes fueron tratados con carvedilol por un período de 6 meses como terapia de mantenimiento. Si el paciente era incapaz de tolerar el ajuste de dosis a una dosis diaria de 50 mg, la dosis más alta alcanzada durante el periodo de 8 semanas de escalada de dosis fue utilizada durante la fase de mantenimiento de 6 meses. Este estudio fue un ensayo de medicación prospectivo, de una sola via, sin metodo ciego. El Durante la fase de mantenimiento, todos los protocolo de investigación fue aprobado por el pacientes se evaluaron cada 1 a 2 meses para la Comité de Revisión Científica del Departamento de verificación de que estaban recibiendo y tolerando la medicación prescrita. Al final de este período de Vigilancia de Datos de Seguridad, integrado por un 6 meses, los pacientes completaron el cuestionario cardiólogo pediátrico y un intensivista pediátrico de nuevo y se sometieron a repetir la RMC, no asociados con el estudio, fue constituida para ecocardiograma, 24 horas de monitoreo Holter, supervisar el estudio y evaluación de todos los electrocardiograma y espirometría. Un Consejo de 1. Enfermedad estructural cardíaca congénita 2. Historia de arritmias ventriculares sostenidas o sintomáticas no controladas por tratamiento con medicacion o el uso de un desfibrilador implantable 3. Historia o evidencia de detección en Holter de bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado Mobitz tipo 2 o disfunción del nodo sinusal en ausencia de un marcapasos en funcionamiento 4. Presión sistólica sentado de 85 mmHg o o ritmo cardíaco en descanso más bajo de 60 bpm o más lento en la detección física 5. La coexistencia de enfermedad obstructiva pulmonar o enfermedad fija reactiva de las vías (por ejemplo, asma) que requieran tratamiento, o evidencia de sibilancias significativos en la detección física 6. Enfermedad terminal concomitante u otra enfermedad 7. Trastornos endocrinos, tales como aldosteronismo primario, feocromocitoma, hipertiroidismo o hipotiroidismo, o diabetes mellitus insulino-dependiente 8. Falta de voluntad o incapacidad para cooperar 9. El uso de un fármaco en investigación dentro de los 30 días de su inscripción en el estudio o dentro de 5 vidas medias de carvedilol 10. Historia de sensibilidad a los fármacos alfa o beta-bloqueantes 11. El uso de cualquiera de los siguientes agentes dentro de las 2 semanas de inscripción: Inhibidores de la monoamina oxidasa Antagonistas de entrada de calcio Alfa-bloqueantes Disopiramida, flecainida, encanide, moricizina, propafenona o sotalol Agonistas beta adrenérgicos Medicamentos oor vía intravenosa anticongestivos (por ejemplo, digoxina, diuréticos) 12. Tratamiento con antagonistas de los receptores beta dentro de los 2 meses antes de inscribirse en el estudio 13. Procedimiento de cirugía mayor (por ejemplo, la cirugía de escoliosis), prevista dentro de los 6 meses después de inscribirse en el estudio Protocolo de RMC Los parámetros de imagen al inicio del estudio y los estudios de seguimiento fueron agrupados por Todos los exámenes de RMC se realizaron en un cada paciente. Para los pacientes que pudieron escáner de resonancia magnética 1.5-Tesla, con un tolerar respiración mantenida (n = 18), cada sector ordenamiento de fase cardiaco de superficie de fue adquirido en una sola respiración mantenida al bobina. Los volúmenes ventriculares y la función final de la inhación con un promedio de señal. De se midieron utilizando una segmentación del lo contrario, una exploración libre de respiración se espacio k en estado estacionario sin la precesión de realizó con tres promedios de señal (n = 2). secuencia de pulso cinematico con sincronización electrocardiográfica retrospectiva, prescrita en dos El análisis de imágenes se realizó después que y cuatro planos de la cámara seguido por una pila todos los pacientes habían completado el estudio, de 12 cortes cortos contiguos en el eje que se realizado por un único observador experimentado extiende desde el plano de las válvulas que desconocía si el examen se llevó a cabo al auriculoventriculares a través del ápice cardíaco. inicio del estudio o el seguimiento y en el estudio . Los parámetros de secuencia incluyen un tiempo de Estas medidas, en lugar de las mediciones repetición/tiempo de eco de 3,2/1,6 ms, un tamaño reportadas clínicamente, se utilizaron para los de voxel en el plano de 1,8 X 1,8 mm, un grosor de análisis en este estudio. Volúmenes ventriculares y corte de 6 a 8 mm, un espacio intercorte de 0 a 2 diastólicos finales izquierdo y derecho, masa, mm, y un ángulo de inclinación de 60 grados. volumen sistólico y la fracción de eyección se midió utilizando el software disponible comercialmente (MASS; Medis, Leiden, Holanda), isovolumétrica se determinó a partir de trazados de como previamente fue descrito [1, 16] . Se tuvo pulso de onda Doppler de las válvulas mitral y cuidado de garantizar que las fronteras que aórtica. El tiempo de relajación isovolumétrica, un delimitan los ventrículos se elaboraran de manera índice no invasivo de la relajación ventricular, se consistentes en línea de base y los estudios de calcula restando el tiempo de eyección y el tiempo de contracción isovolumétrica del tiempo no diastolico. La relación E/E ', un índice diastólico que se correlaciona con la presión de la aurícula izquierda, se mide como la relacion de la velocidad diastólica pico precoz de onda de flujo (E) en el Los ecocardiogramas se realizaron con una trazado con pulso de onda Doppler de la válvula máquina de ultrasonido Philips Sonos 7500 o 5500 mitral a la velocidad pico diastólica precoz (E ') en (Philips Medical Systems, Andover, MA) y una la muestra tisular Doppler a nivel de la válvula sonda de transductor de tamaño apropiado. Debido a que los pacientes con distrofia muscular tienen a menudo pobres ventanas ecocardiográficas y quizá Para los pacientes con ventanas acústicas anomalías segmentales del movimiento de la pared, adecuadas, trazados ecocardiográficos en dos nosotros incluimos índices de la presión sistólica o dimensiones guiados en modo M del ventrículo de la función diastólica del ventrículo izquierdo, izquierdo también se registraron, y la fracción de que se ven menos afectadas por la presencia de acortamiento se midió de acuerdo con las anomalías segmentales del movimiento de la pared y que pueden ser adquiridos aun cuando la calidad de imágenes en dos dimensiones ecocardiográficas es subóptima. Para cada paciente, por lo tanto, se El promedio de las tres mediciones separadas se trató de adquirir los trazos siguientes: flujo de la utilizó para cada parámetro ecocardiográfico. Las válvula mitral por pulsos de onda Doppler, flujo de mediciones se llevaron a cabo por un único salida de la válvula aórtica por pulsos de onda observador experimentado mediante un paquete de Doppler, y tejido de la válvula anular mitral por software licenciado sin el conocimiento de los Doppler. El índice de rendimiento miocárdico resultados de otros estudios del paciente. IRM =(tiempo de contracción isovolumetrica + tiempo de relajacción isovolumetrica) / (tiempo de Elcuestionario es un instrumento de ocho preguntas diseñadas para cuantificar el estado de salud general, así como los síntomas específicos (por donde el tiempo de eyección se midió a partir del ejemplo, disnea , ortopnea, palpitaciones) trazado con pulsos de onda Doppler de la válvula relacionados con la función cardiopulmonar. aórtica. El numerador de la ecuación se calculó restando el tiempo de eyección del tiempo' no diastolico' (el intervalo de tiempo del trazado con pulsos de onda Doppler de la válvula mitral entre el Un examen t para datos apareados de estudiante se cierre de la válvula mitral y la posterior apertura de utilizó para comparar las variables continuas en el la válvula mitral) [19]. La tasa media de aumento momento inicial y después de 6 meses de terapia de presión ventricular durante la contracción con la dosis completa de carvedilol. Un examen de isovolumétrica (media dP/dtic) [20], un índice de la señales se utilizó para analizar los datos del función ventricular sistólica que se aproxima y se cuestionario. Examen exacto de Fisher se utilizó correlaciona estrechamente con medidas invasivas para analizar datos categóricos. Un valor de p de pico de dP/dt, se calculó de la siguiente manera: menor de 0,05 fue considerado significativo. dp/dtic promedio = (presión sanguinea diastolico – 5) / (tiempo de contracción isovolumetrica), donde la presión arterial braquial se determinó a través de un dispositivo automático de la presión Un total de 39 posibles sujetos con DMD o DMB fueron identificados a partir de la revisión de los Milwaukee, WI), y el tiempo de contracción registros de los pacientes. De éstos, cinco cumplieron uno o más de los criterios de exclusión, decidió no aumentar la dosis de carvedilol más allá 11 se negaron a participar en el estudio, y 1 no de 25 mg/día. Durante la fase de escalada de dosis, pudo ser contactado. Los restantes 22 pacientes (17 con DMD y 5 con DMB) se inscribieron en el temporalmente el tratamiento con IECA en cinco estudio. Sus edades iban de 14 a 46 años (media, pacientes. Sin embargo, durante la fase de 21,5 ± 8,4 años). Todos menos dos pacientes del mantenimiento, fue posible restituir esta terapia en estudio (ambos con DMB) fueron no ambulatorio. los niveles antes del estudio para cuatro de estos Cuatro pacientes se habían sometido a una pacientes. Para el resto de los pacientes, la terapia traqueostomía y requieren de apoyo ventilatorio con IECA fue nuevamente dada a una dosis mecánico crónico. Tres pacientes recibian ligeramente por debajo de su nivel previo al tratamiento facial o nasal de presión positiva continua en la vía aérea. Diez pacientes (5 con El carvedilol fue bien tolerado por todos los inhibidores de la enzima convertidora de la pacientes. Aunque hipotensión leve transitoria angiotensina (IECA), 8 con digoxina, y 4 con sistólica (nunca inferior a 75 mmHg) se observó ocasionalmente durante el período de escalado de dosis, ningún paciente experimentó síntomas de Tolerancia al tratamiento con carvedilol hipotensión durante el estudio, y se produjo resolución espontánea en todos. Dos pacientes Para 21 de los 22 pacientes fue posible aumentar la fueron tratados con éxito por neumonía durante el dosis del carvedilol a 50 mg/día durante la fase de estudio. Ningunos otros eventos adversos graves escalada de dosis y continuar con esta dosis los 6 fueron identificados, y ningún paciente requirió de meses de terapia de mantenimiento. Para un un aumento permanente de la terapia de oxígeno o paciente caquéctico (que pesa menos de 35 kg), se Tabla 2 Efecto del carvedilol en los índices de función ventricular izquierda Antes, antes de iniciar el carvedilol; Después, de 6 meses de seguimiento; n, el número de los pacientes que completaron los estudios previos y posteriores al tratamiento; LVEDV, volumen diastólico final del ventrículo izquierdo; LVESV, volumen sistólico final del ventrículo izquierdo; NS, no significativo; FE: fracción de eyección; VS, volumen sistólico; IRM, índice de rendimiento miocárdico; dP/dt, el cambio medio en la presión ventricular izquierda durante la contracción isovolumétrica; TRI, tiempo de relajación isovolumétrica; FA, fracción de acortamiento Efecto del carvedilol sobre la función cardíaca mejora de la FEVI se debió a un aumento en el volumen diastólico final del VI sin ningún cambio De los 22 pacientes, 20 completaron con éxito los concomitante en el volumen sistólico final del VI. estudios pre-y post-tratamiento de RMC. Su línea El volumen sistólico se incrementó 14%, pasando de base derivada de RMC de una FEVI deprimida, de 70 ± 18 a 80 ± 22 ml/latido (p < 0,0001), y la con un promedio de 41% ± 8,3%. Además, la frecuencia cardiaca en reposo se redujo de 90 ± 14 fracción de acortamiento previa al tratamiento y la a 76 ± 26 latidos por minuto (BPM) (p < 0,0001). media de la dP/dtic eran bajas, y el IRM fue En consecuencia, la salida cardíaca (es decir, el producto del volumen sistólico y la frecuencia Después de 6 meses de terapia de mantenimiento, El carvedilol también se asoció con mejora estadísticamente significativa de la FEVI derivada estadísticamente significativa la del IRM y la media de la RMC (Tabla 2, fig. 1). En 14 pacientes, la dP/dtic. Tambien se observó una tendencia hacia la FEVI aumentó, y en 6 pacientes, se redujo. La mejora de la fracción de acortamiento, la relación E/E', y el tiempo de relajación isovolumétrica, pero estos cambios no alcanzaron significación Para los pacientes capaces de realizar la espirometría, el carvedilol se asoció con pequeños Una mejora de la FEVI se observó en los seis descensos, estadísticamente insignificantes, en las pacientes con una FEVI inicial inferior a 41%. mediciones espirométricas (Tabla 4). Sin embargo, Entre los 14 pacientes con FEVI superior al 41%, la ningún paciente requirió de un aumento respuesta a la terapia con carvedilol fue menos permanente en el nivel de su soporte ventilatorio. consistente (Fig. 1). Del mismo modo, todos los pacientes con una media de dP/dt menor de 760 mmHg, un IRM superior a 0,61, o un "cociente E’/E superior a 12 han experimentado una mejora en estos parámetros después de la terapia con Sobre el cuestionario después del tratamiento, los pacientes reportaron menos palpitaciones después del tratamiento con carvedilol. Ninguno de los Tabla de análisis de contingencia (examen exacto pacientes refirieron palpitaciones más frecuentes (p de Fisher) mostró que los pacientes con una <0,02). Del mismo modo, cinco pacientes tuvieron fracción de eyección o una media de dP/dt debajo menos dispnea en el cuestionario después del de los valores antes mencionados tuvieron una tratamiento de lo que había informado en el respuesta significativamente superior al carvedilol cuestionario pre-tratamiento, mientras que sólo un que los pacientes con valores más altos (p < 0,05). paciente refirió más dispnea. El resto de pacientes informaron una cantidad similar de dispnea. Ocho Los registros Holter de 24 h mostraron que el sujetos sentían que su estado general de salud había carvedilol causó que la frecuencia cardíaca mejorado en el transcurso del estudio, mientras que máxima, media y mínima de los pacientes bajara 12 consideró que no había cambiado, y 2 (Tabla 3). Dos pacientes tenían momentos de consideraron que su salud se había deteriorado un taquicardia ventricular no sostenida superior a 140 poco. Los cambios en estos dominios no alcanzó latidos por minuto antes de la administración de carvedilol. La taquicardia ventricular superior a 140 latidos por minuto no se ha observado después del Tabla 3 Efecto del carvedilol en el ritmo cardiaco Antes, antes de iniciar el carvedilol; Después, de 6 meses de seguimiento; n, el número de pacientes que completaron los estudios previos y posteriores al tratamiento; Min, frecuencia cardíaca mínima de 24 horas de monitoreo Holter; Media, frecuencia cardíaca media de 24 - h de monitoreo Holter; Max, la frecuencia cardíaca máxima de 24 - h de monitoreo Holter; Reposo, frecuencia cardíaca en reposo en el momento de la resonancia magnética Tabla 4 Efecto del carvedilol en mediciones Fig. 1 Cambio en la fracción de eyección y la media dP/dtic derivada de imagen de resonancia magnética después de 6 meses de tratamiento con la dosis completa de carvedilol. La terapia con carvedilol se asoció con mejorías estadísticamente significativas en los índices de función ventricular izquierda. Los pacientes con disfunción más severa tuvieron la mejor respuesta a la terapia con carvedilol. La respuesta de los Antes, antes de iniciar el carvedilol; Después, de 6 meses de pacientes con grados leves de disfunción fue menos seguimiento; n, el número de los pacientes que completaron los consistente. La media dP/dt, significa la tasa media de aumento estudios de pre-y post-tratamiento; CVF, capacidad vital de presión ventricular durante la contracción isovolumétrica forzada; NS, no significativo; VEF1, volumen espirado durante Por otra parte, el tratamiento con carvedilol se Antes de la iniciación del carvedilol, la FEVI y la asoció con una tendencia hacia un tiempo de fracción de acortamiento de los pacientes que relajación isovolumétrica abreviado, a pesar de la recibieron la terapia con IECA fueron más bajas caída en el ritmo cardíaco. Esta observación que la de los pacientes que no recibieron este implica que el tratamiento con carvedilol puede tratamiento (35,7 ± 8,3 vs 46,2 ± 3,9 y 0,24 ± 0,06 haber sido asociado con un aumento de la función vs 0,16 ± 0,06, respectivamente; ambos p < 0,01). diastólica del ventrículo izquierdo (así como la Los pacientes tratados con IECA también tendían a sistólica), un hallazgo consistente con estudios ser mayores, y sus otros índices de función previos que investigaron el efecto del carvedilol ventricular tienden a ser peor, pero estas diferencias sobre la función ventricular en pacientes con no alcanzaron significación estadística. Los cambios en los índices de función ventricular después del inicio de carvedilol fueron similares También es importante tener en cuenta que la CMD entre los pacientes que recibieron y los que no asociada a la DMD y la DMB es una enfermedad recibieron la terapia con IECA. Del mismo modo, implacable, progresiva [3, 9, 13]. En consecuencia, el uso concomitante de digoxina no influyó en la las modestas mejoras en la función ventricular observada en este estudio después del tratamiento con el carvedilol son notables dandolo en un intervalo de más ocho meses separado de las evaluaciones de referencia y después del Este estudio demostró que la terapia con carvedilol puede iniciarse de forma segura para los pacientes Los pacientes con mayor disfunción severa del VI con DMD y DMB, y parece ser bien tolerado. A parecían tener mejor respuesta a la terapia con pesar de que hipotensión leve fue vista de vez en carvedilol. Todos los pacientes con una FEVI cuando durante la fase de escalada de dosis del menor del 41%, una media dP/dt de menos de 760 estudio, hipotensión sintomática nunca fue mmHg, un IRM superior a 0,62, o una relacion encontrada. Reducciones transitorias de la terapia E’/E superior a 12 han experimentado una mejora en estos parámetros después de la terapia con restablecimiento de la terapia con IECA en los carvedilol. Mejoras en los parámetros de función niveles a antes del estudio fue posible para todos, ventricular, no se observó consistentemente en los excepto un paciente, que requirio una ligera pacientes con grados leves de disfunción del reducción. La ausencia de hipotensión ortostática (o ventrículo izquierdo. Este hallazgo es similar a lo cualquier otro síntoma significativo) probablemente observado entre los pacientes con cardiomiopatía dilatada secundaria a otras enfermedades [22]. escalonamiento de dosis progresivo utilizado para este estudio, y al hecho de que todos los pacientes El carvedilol también tuvo un efecto favorable sobre problemas con el ritmo de los pacientes. La taquicardia ventricular superior a 140 latidos por La terapia con carvedilol también se asoció con una minuto se observó en los estudios de monitoreo mejoría moderada de la función ventricular. Holter de 24 hr de dos pacientes antes del Mejoras significativas se detectaron en la fracción tratamiento con carvedilol, pero no fue visto en el de eyección ventricular izquierda (secundaria a un estudio de post-tratamiento de cualquier paciente. aumento del volumen diastólico final en el Efectos proarrítmicos no se detectaron en ninguno ventrículo izquierdo, sin cambio en el volumen sistólico final), la media dP/dtic, y IRM. Estos cambios no fueron acompañados por un aumento La terapia con carvedilol también se asoció con significativo de la relación E/E' (de hecho, esta mejoras significativas en los síntomas de los proporción disminuyó ligeramente). Esta pacientes de las palpitaciones. Creemos que este observación sugiere que las mejoras en los índices de función ventricular, no se asociaron con un disminución de la frecuencia cardíaca/taquicardia aumento de la presión de la aurícula izquierda. Por sinusal asociada al tratamiento con carvedilol. tanto, es poco probable que estos cambios son Hubo una tendencia hacia la mejora en otros atribuibles sólo al aumento de la precarga dominios del cuestionario que no alcanzaron secundaria a la bradicardia inducida por un beta- significación estadística, y puede haber estado relacionado con un efecto placebo más que el bloqueadores. Además, la dosis de carvedilol utilizada en su estudio (dosis media de 4 mg, rango El tratamiento con carvedilol se asoció con un de 3.125 a 6.25 mg) era muy inferior a la dosis deterioro pequeño, estadísticamente insignificante en las mediciones espirométricas. Ningún paciente significativamente menor que el alcanzado por requirió un aumento permanente en el nivel del todos los pacientes en nuestro estudio ( todos soporte ventilatorio, sin embargo, y no está claro si menos un paciente recibió 25 mg dos veces al día). el deterioro observado supera lo que se espera Notablemente, los datos presentados recientemente únicamente de la progresión de la distrofia por Duboc et al. [4] demostro que los pacientes con muscular de los pacientes durante los más de 8 DMD pueden beneficiarse de la implementación meses que separaban a las dos evaluaciones de la temprana de la terapia con IECA. Por tanto, parece función pulmonar [14]. Por otra parte, la gran posible que las mejoras detectadas en el estudio de mayoría de los pacientes reportaron mejoría de los Jefferies et al. [11] se debieron principalmente a la síntomas o sin cambios de la dispnea después de la terapia con IECA en lugar de la baja dosis de beta- terapia con carvedilol, y todos menos dos pacientes consideraban que su estado de salud general se modificó o mejoró después de 6 meses de la dosis Ninguno de los estudios anteriores de tratamiento completa de tratamiento con carvedilol. Sin cardiomiopatía dilatada secundaria a la distrofia espirométricos plantean inquietudes con respecto a muscular proporcionan detalles acerca de la un posible efecto deletéreo del carvedilol sobre la tolerancia de los pacientes de la terapia con función pulmonar de los pacientes e indica que es carvedilol. Además, todos los estudios anteriores se importante vigilar de cerca el estado de las vías respiratorias de pacientes con DMD y DMB que ecocardiográficas de la función ventricular [2, 8, 10 ecocardiográficos depende de ventanas acústicas, Los estudios previos de terapia con carvedilol en que a menudo son pobres en esta población de pacientes con cardiomiopatía dilatada secundaria a pacientes como resultado de las deformidades de la la distrofia muscular han sido bastante limitados. pared torácica y el tamaño grande de los pacientes. Kajimoto et al. [12] informó que la terapia con Por otra parte, la ecocardiografía en dos carvedilol se asoció con una mejoría pequeña pero dimensiones y el modo M de cuantificación de estadísticamente significativa en el acortamiento tamaño y función ventricular se ven limitadas por fraccional del ventrículo izquierdo de 13 pacientes supuestos geométricos que son menos fiables en los con cardiomiopatía dilatada secundaria a la corazones remodelados. Los datos y conclusiones distrofia muscular. En contraste, Saito et al. [21] de los últimos estudios deben interpretarse con encontró que la terapia con carvedilol no tuvo ningún efecto sobre la función ventricular de los ocho pacientes con cardiomiopatía dilatada Para maximizar la calidad de los datos, en el secundaria a DMD. Ishikawa et al. [10] trato 11 presente estudio se utilizó RMC para cuantificar el pacientes con cardiomiopatía dilatada secundaria a tamaño y función ventricular debido a su DMD, usando una combinación de IECA y beta consistente calidad de imagen y evitando supuestos bloqueador (pero no carvedilol) y se encontró una geométricos. Especialmente para la evaluación mejora en los índices ecocardiográficos de la seriada de las cardiomiopatías, la RMC es el función ventricular, los niveles hormonales, método preferido de imagen clínica, debido a su neuroendocrinos y los síntomas y signos de excelente reproducibilidad entre estudios, que es insuficiencia cardíaca . En ese estudio, no fue superior a la ecocardiografía de dos dimensiones posible diferenciar entre los efectos de los beta- El estudio actual ha ampliado por lo tanto, nuestra Del mismo modo, Jefferies et al. [11] encuentra comprensión de la seguridad y la eficacia de la ecocardiográma de la FEVI, IRM, y el índice de cardiomiopatía dilatada secundaria a la DMD o esfericidad después del tratamiento con un IECA DMB. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que se solo (13 pacientes) o una combinación de IECA y trataba de un pequeño estudio aleatorizado, beta bloqueadores (18 pacientes). Sin embargo, sus prospectivo, que se centró principalmente en los datos no permiten la evaluación de los efectos efectos a corto y medio plazo de este medicamento sobre la función de los pacientes cardiovasculares y dilated cardio-myopathy: a case report. J Cardiol 200 pulmonares. A pesar de que las mejoras en la función ventricular documentadas en este estudio Ishikawa K (1997) Cardiac involvement in son alentadoras, los efectos a largo plazo de la progressive mus-cular dystrophy of the Duchenne type. Jpn terapia con carvedilol y su impacto en la supervivencia de esta compleja población de pacientes no fueron evaluados. Ciertamente, la Cardioprotection for Duchenne’s muscular dystrophy. Am importancia clínica de las modestas mejoras documentada en este estudio aún no está claro. Estudios adicionales son necesarios para la Jefferies JL, Eidem BW, Belmont JW, Craigen WJ, definición óptima de la función desempeñada por Ware SM, Fernbach SD, Neish SR, O’Brian Smith E, Towbin JA (2005) Genetic predictors and remodeling of dilated carvedilol en el tratamiento de pacientes con cardiomyopathy in muscular dystrophy. Circulation 112:2799– cardiomiopatía dilatada secundaria a la distrofia Kajimoto K, Ishigake K, Okumura K, Tomimatsu H, Reconocimiento: Los autores agradecen la ayuda clínica Nakazawa M, Saito K, Osawa M, Nakanishi T (2006) Beta-blocker therapy for cardiac dysfunction in patients with experta de Elizabeth Brown, RN; Julianne Evangelista, PNP; Shay Dillis, PNP; y Terry Saia, PNP. También estamos en deuda con los pacientes que se ofrecieron Kantor HL, Krishnan SC (1995) Cardiologic voluntariamente a participar en el estudio. Este estudio problems in patients with neurologic disease. Cardiol Clin fue apoyado por una investigación iniciada por donación de GlaxoSmithKline. Ningun otro conflicto de intereses Kennedy JD, Staples A.J., Brooks PD, Parsons DW, Sutherland AD, Martin AJ, Stern LM, Foster BK (1995) Effect of spinal surgery on lung function in Duchenne muscular Alfakih K, Plein S, Thiele H, Jones T, Ridgway JP, Lang RM, Bierig M, Devereux RB, Flachskampf FA, Sivananthan MU (2003) Normal human left and right Foster E, Pelikka PA, Picard MH, Roman MJ, Seward J, ventricular dimensions for MRI as assessed by turbo gradient Shanewise JS, Solomon SD, Spencer KT, St John Sutton M, echo and steady-state free precession imaging sequences. J Stewart WJ (2005) Recommendations for chamber quantification: a report from the American Society of Echocardiography’s guidelines and stan-dards committee and the chamber quantification writing group. 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Md consult: gout: patient education

http://www.mdconsult.com/das/patient/body/342205871-2/0/10. K-W URGENT CARE CLINICS INC. Westmount UCC 751 Victoria Street South, Kitchener, ON N2M 5N4 519-745-2273Fairway UCC 385 Fairway Road South, Kitchener, ON N2C 2N9 519-748-2327OPEN Mon-Fri 8am-5pm, Sa & Su 8am-3pm, Holidays 8am-3pm CLOSED Dec25, Jan1Onsite Xray, Ultrasound, MRI, Laboratory Services, Foot Clinic, Physio, MassageWe t

Microsoft word - acci_cia_abstract_2011_millemauldincudesabia

A New Look at Consumers’ and Clinicians’ Options in Smoking Cessation: Smokeless Tobacco, Nicotine Replacement Therapy, Zyban , Chantix and other Interventions Jason D. Miller, Oregon State University1 Teresa A. Mauldin, University of Georgia2 Brenda Cude, University of Georgia3 Joseph J. Sabia, U.S. Military Academy at West Point4 Introduction In recent years, a de

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