Aktuelles_in_clio_73

Aktuelles in clio 73/2011
Am 29. und 30. September 2011 trafen sich Expertinnen aus Wissenschaft und
Praxis und verschiedener Fachrichtungen im Gesundheitswesen in Berlin zu der
Tagung Zur Zukunft der Frauengesundheit. 10 Jahre
Frauengesundheitsbericht, um das zehnjährige Jubiläum des ersten und einzigen
deutschen Frauengesundheitsberichtes zu feiern und Perspektiven für die
Frauengesundheit in Deutschland aufzuzeigen. Im Jahre 2001 veröffentlichte das
Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend den „Bericht zur
gesundheitlichen Situation von Frauen in Deutschland. Eine Bestandsaufnahme
unter Berücksichtigung der unterschiedlichen Entwicklung in West- und
Ostdeutschland“. Ziel war, die wissenschaftlichen Erkenntnisse zur
Frauengesundheit aufzuarbeiten, den spezifischen gesundheitlichen
Versorgungsbedarf von Frauen in Deutschland zu bestimmen und Orientierungen für
eine frauenspezifische Gesundheitspolitik zu geben. Akteurinnen von damals und
Expertinnen aus Praxis, wie das FFGZ Berlin, und Forschung verfolgten
Entwicklungslinien der vergangenen Jahre und setzten sich kritisch mit aktuel en
Fragestel ungen auseinander. Es wurde ein Berliner Appel formuliert, zu finden auf
der Website des nationalen Netzwerks für Frauen und Gesundheit www.nationales-
netzwerk-frauengesundheit.de
Hormontherapie in den Wechseljahren
Frauen in den Wechseljahren bekommen laut der Techniker Krankenkasse (TK)
deutlich seltener Hormontherapien (HT) verschrieben als vor einigen Jahren. Nicht
einmal jede zehnte Frau (9,6 Prozent) der elf Mil ionen Frauen zwischen 45 und 65
Jahren hat nach Angaben der Kasse im Jahr 2010 Hormonpräparate verordnet
bekommen. Vor zehn Jahren wurden noch fast 40 Prozent der Frauen diese
Präparate nicht nur gegen Beschwerden in den Wechseljahren, sondern auch zur
Prävention von Osteoporose und Herz-Kreislauf-Erkrankungen verordnet.
Neue Erkenntnisse zum Mammografie Screening und seinen Auswirkungen auf
die Sterblichkeit
Das angesehene British Medical Journal veröffentlichte eine Studie von Philippe
Autier und anderen, die die Brustkrebssterblichkeit in benachbarten Europäischen
Ländern mit ähnlichen Gesundheitsversorgungssystemen untersuchte. Dafür wurden
Daten der WHO-Datenbank zu Todesursachen und Datenquel en zu Screening,
Krebsbehandlung und Risikofaktoren für Brustkrebssterblichkeit ausgewertet. Die
Länderpaare hatten die Screening-Programme im Abstand von 10 bis 15 Jahren
eingeführt. Von 1989 bis 2006 sank die Brustkrebssterblichkeit in Nordirland um 29%
und der Republik Irland um 26%, in den Niederlanden um 25% und in Belgien um
20%, in Schweden um 16% und in Norwegen um 24%.
Daraus schließen die Wissenschaftler, dass das Screening keine direkte Rol e bei
der Reduzierung der Brustkrebssterblichkeit spielt. Die Senkung der Sterblichkeit
wird im Wesentlichen der Verbesserung der Qualität der Versorgung zugesprochen.
Hier kann noch viel mehr getan werden.
Der erfreulichen Senkung der Brustkrebssterblichkeit steht ein starker Anstieg der
Diagnosen seit Einführung des Screenings gegenüber. Die neuen Zahlen des
Krebsregisters der ostdeutschen Bundesländer zeigen einen Anstieg der Diagnosen
seit Einführung des Mammografie-Screenings um 40% von 206,7 auf 289,3 je
100.000 Frauen. Auch die nicht-invasiven Diagnosen, sogenannte In-situ-Tumore,
lagen im Jahr 2008 mit 43,3 je 100.000 mehr als doppelt so hoch wie die des Vor-
Screening-Zeitraums mit 19 je 100.000 (GKR Berlin, Juni 2011). Nach neuesten
Erkenntnissen ist darin ein hoher Anteil an Überdiagnosen enthalten. Dies sind
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Formen von Brustkrebs, die nie gefährlich würden, wenn sie unerkannt blieben.
Diese Ergebnisse bestätigen, dass Frauen genau für sich abwägen sol ten, welche
Vor- und Nachteile die Teilnahme am Screening für sie hat. BMJ 2011; 343: d4411
Ein Screening, das wenig nützt und viel schadet: Früherkennung von
Eierstockkrebs (Ovarialkarzinom)
Enttäuschende Ergebnisse erzielte eine große US-amerikanische Langzeitstudie,
bekannt unter dem Kürzel PLCO, in der geprüft wurde, ob ein erhöhter Gehalt des
Tumormarkers CA-125 im Blut frühe Hinweise auf einen Eierstockkrebs liefert und
die Überlebenschancen der Betroffenen verbessert.
Bei den Teilnehmerinnen des Projekts handelte es sich um 78.000 Frauen im Alter
zwischen 55 und 74 Jahren, die anfangs keine Krebserkrankung hatten. Eine Hälfte
von ihnen, die Kontrol gruppe, erhielt keine speziel en Anweisungen, was die
Eierstockkrebsfrüherkennung anbelangt. Demgegenüber wurde die andere Hälfte
aufgefordert, sich einmal jährlich einschlägigen Tests zu unterziehen. Zum einen
wurden die Frauen mit vaginalem Ultraschal untersucht, zum anderen wurde die
Konzentration des Tumormarkers CA-125 im Blut bestimmt, einem von entarteten
Eierstockzel en ins Blut abgeschiedenen Zucker-Eiweiß-Molekül.
Erhöhte Mengen des Tumormarkers im Blut findet man al erdings nicht nur im
Zusammenhang mit einem Eierstockkrebs, sondern auch in Verbindung mit anderen
Krankheiten, etwa einem Bauchspeicheldrüsenkrebs oder einer Leberzirrhose. Die
ForscherInnen entdeckten im Verlauf von rund dreizehn Jahren bei 212 der
regelmäßig untersuchten Probandinnen und bei 176 der anderen Teilnehmerinnen
ein Ovarialkarzinom.
Die Früherkennungstests erhöhen somit zwar die Zahl der entdeckten Krebsfäl e,
doch die Wucherungen wurden nicht, wie erhofft, in einem frühen Stadium der
Zel entartung erkannt. Die späte Diagnose dürfte auch ein wesentlicher Grund dafür
gewesen sein, weshalb die Sterblichkeit der Betroffenen nicht zurückging. So erlagen
in beiden Kol ektiven 55% der Erkrankten den Folgen des fortgeschrittenen Krebses.
Damit aber nicht genug der schlechten Nachrichten. Bei knapp 3.300 Frauen und
damit einem erheblichen Anteil der untersuchten Frauen wurde irrtümlicherweise ein
Ovarialkarzinom diagnostiziert. Ein Drittel dieser unnötigerweise alarmierten Frauen
unterzog sich daraufhin einem diagnostischen Eingriff, der bei 15% von ihnen
größere Komplikationen - etwa Blutungen, Infektionen, Darmverletzungen und
Blutverluste – hervorrief. Das gleiche Schicksal ereilte auch die Hälfte jener
Teilnehmerinnen, bei denen sich die Verdachtsdiagnose nach Untersuchung der
Gewebeprobe bestätigte.
Die Erkenntnisse der US-amerikanischen ForscherInnen sind ernüchternd, was die
Früherkennung von Eierstockkrebs angeht. Bislang werden die meisten
Ovarialkarzinome erst in einem späten Erkrankungsstadium identifiziert, zu einem
Zeitpunkt, wenn der Tumor bereits Beschwerden verursacht und eine Behandlung
kaum noch Erfolg verspricht. So leben nur etwa dreißig Prozent von ihnen länger als
fünf Jahre, nachdem der Tumor entdeckt wurde. Bei einer zeitigen Diagnose beträgt
die Überlebensrate rund 92%.
Besonders drastisch vor Augen führen die Resultate dieser Studie überdies, dass
falsch-positive Befunde al es andere als trivial sind. Solche Fehldiagnosen können
schwere Konsequenzen haben und die Lebensqualität der Betroffenen erheblich
mindern. Solche Irrtümer kommen auch bei anderen etablierten Screening-
Maßnahmen häufig vor. Ein bekanntes Beispiel ist das Mammografie-Screening, das
bei 50 bis 200 von tausend Frauen zu falsch-positiven Ergebnissen und nachfolgend
zu überflüssigen Biopsien und unnötigen Therapien führt. Der lebensrettende Effekt
von Mammografien wird völ ig überschätzt. Sie haben keinen Einfluss auf die
Gesamtsterblichkeit. JAMA, Bd. 305, 8.6.2011, http://jama.ama-
assn.org/content/305/22/2295.ful .pdf
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IGeL auf dem Prüfstand – Screening auf Glaukom, Eierstock- und
Gebärmutterkörperkrebs ohne belegten Nutzen
Schätzungsweise 1,5 Mil iarden Euro haben PatientInnen im Jahr 2010 für
Individuel e Gesundheitsleistungen ausgegeben. Daten zur Bewertung von Qualität
und Angemessenheit der Angebote, die sich vielfach an gesunde Menschen ohne
erhöhtes Risiko richten, fehlen.
Autoren des Deutschen Instituts für Medizinische Dokumentation und Information
(DIMDI) überprüfen jetzt in einem mit Bundesmitteln finanzierten HTA-Bericht (HTA:
Health Technology Assessment, systematische wissenschaftliche Bewertung
gesundheitsrelevanter Maßnahmen) die Evidenz für die klinische Effektivität der
meistgenutzten IGeL-Leistungen. Bis zu 40% beziehen sich auf
Augeninnendruckmessungen und bis zu 25% auf Ultraschal untersuchungen. Nach
einem Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) von 2004 ist
al gemeines Glaukom-Screening wegen unklarer Datenlage nicht im
Leistungskatalog der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) enthalten. Für das
Glaukom-Screening sehen die Autoren des Berichts keinen Nutzen.
Gynäkologische Fachgesel schaften sind sich in ihren Leitlinien einig, dass
al gemeines Screening auf Eierstock- und Gebärmutterkörperkrebs derzeit nicht
empfohlen werden kann. Für den vaginalen Ultraschal in diesem Zusammenhang
sieht der Bericht sogar potenziel e Schäden, beispielsweise durch Überdiagnosen,
die unnötige invasive Eingriffe zur Folge haben, siehe vorstehende Notiz. Das arznei-
telegramm rät von einem al gemeinen Screening auf Glaukom, Ovarial- und
Endometriumkrebs daher ab und sieht eine systematische Überprüfung weiterer
häufig genutzter IGeL-Leistungen als dringend geboten an. arznei-telegramm
10/2011
Gebärmutterentfernungen (Hysterektomien) in Deutschland
Laut einem epidemiologischen Artikel im Deutschen Ärzteblatt waren
Hysterektomieraten in den Jahren 2005 und 2006 – neuere Daten gibt es nicht –
noch deutlich höher als in Skandinavien, jedoch geringer als in den USA und
Australien. Auffal end sind erhebliche regionale Schwankungen, in Städten wie
Hamburg und Berlin sind die Raten am niedrigsten und im Flächenland Mecklenburg-
Vorpommern am höchsten, was zeigt, dass die gebärmuttererhaltenden Operationen
zwar in den Städten anzutreffen sind, nicht aber auf dem Land (in Hamburg wurden
213 Gebärmutterentfernungen umgerechnet auf 100.000 Personenjahre
vorgenommen, in Mecklenburg-Vorpommern dagegen 361).
Nach wie vor mangelt es an einem kritischen Umgang mit dieser Operation an sich,
obwohl schon seit Jahrzehnten bekannt ist, dass eine Hysterektomie in den meisten
Fäl en nicht notwendig, sie gleichzeitig aber ein schwerer Eingriff mit potenziel en
Risiken ist.
In unseren Augen sind folgende Fakten besorgniserregend:
- Nach wie vor werden ca. 150.000 Gebärmutterentfernungen im Jahr gemacht, von denen schätzungsweise 80% nicht notwendig sind. - Bei 23% al er Hysterektomien bzw. bei 12% al er Hysterektomien wegen gutartiger Erkrankungen der weiblichen Genitalorgane und bei 4% al er Hysterektomien wegen gutartiger Erkrankungen bei Frauen unter 50 Jahren wurden beide Eierstöcke entfernt, was bei letzteren zu schwerwiegenden, teilweise dauerhaften gesundheitlichen Beeinträchtigungen führen kann. - Nur bei 4% der Gebärmutterentfernungen wurde der Gebärmutterhals erhalten (subtotale Hysterektomie), obwohl dadurch die Vagina ohne Narben bliebe, was sich u.a. positiv auf das sexuel e Erleben der Frau auswirken könnte. Deutsches Ärzteblatt, Bd. 108, 29.7.2011 Seite 3 von 5
Unter der Pille ist nicht nur das Brustkrebs- und Gebärmutterhalskrebsrisiko
erhöht, sondern auch das Thromboembolierisiko
Der mögliche Einfluss der Pil e auf das Risiko, an Krebs zu erkranken, ist seit den
1990er Jahren bekannt. Sie erhöht das Risiko, an Brustkrebs zu erkranken,
besonders bei langjähriger Einnahme. 2009 stufte die International Agency for
Research on Cancer (IARC) bei der WHO neben Östrogen auch Gestagene als
potenziel krebserregend für Frauen ein, vor al em in Hinblick auf Brustkrebs. Der
Risikoanstieg unter der Pil e, darüber hinaus an Gebärmutterhalskrebs zu erkranken,
ist durch eine von der WHO in Auftrag gegebene systematische Übersichtsarbeit
belegt.
Doch die Pil e erhöht auch das Risiko für Gefäßverschlüsse durch Blutgerinnsel
(Thrombosen). Unter dem Gestagen Levonorgestrel kommt es zu etwa 20
Thrombosen pro 100.000 Frauen und Jahr und verdoppelt sich im Vergleich zu
Nichtanwenderinnen. Bei den Gestagenen der 3. Generation, Desogestrel und
Gestoden, gibt es ein vierfach erhöhtes Risiko mit 30 bis 40 Thrombosen pro
100.000 Frauen und Jahr. Auch für das noch neuere Gestagen Drospirenon ist nun
durch zwei aktuel e Studien bestätigt, dass es im Vergleich zu Levonorgestrel ein
doppeltes bzw. ein dreifach so hohes Thromboserisiko und im Vergleich mit Frauen,
die keine Pil e nehmen, ein bis zu achtfach erhöhtes Risiko hat. Erstmals klagt jetzt in
Deutschland eine Frau, die aufgrund der Pil e Yasminel e eine Lungenembolie
bekam und für zwanzig Minuten klinisch tot war, gegen den Pharmaherstel er Bayer.
Im April 2011 hat sich eine Selbsthilfegruppe Drospirenon Geschädigter gegründet,
www.risiko-pil e.de.
Obwohl die neuen Pil en riskanter als ältere sind, wurden sie im Jahr 2010 besonders
häufig verordnet, unter ihnen Lamuna®, Nuvaring®, Yasmin/Yasminel e®. Sie
werden vom Herstel er u.a. mit einem „Figur-Bonus“ beworben. British Medical
Journal 2011: 342: 933-4, 960, 961; arznei-telegramm, 5/2011; Barmer GEK
Arzneimittelreport 2011

Vier besonders krasse Fälle von Fehlversorgung im deutschen
Gesundheitssystem
Bei der Vorstel ung des Arzneimittelreports 2011 der Barmer GEK wies der
Gesundheitsökonom Gerd Glaeske vom Zentrum für Sozialpolitik der Universität
Bremen auf zahlreiche Missstände bei der Verschreibung von Medikamenten hin:
Die Verschreibungspraxis im Bereich der Antibabypil en: Junge gesunde Frauen
werden oft unnötig einem deutlich erhöhten Thrombose-Risiko ausgesetzt (siehe Info
davor und unsere Pressemitteilung zu Verhütung im September, auf der Website);
die Übermedikation von DemenzpatientInnen; die Schmerzmittel Novalgin und
Metamizol, die schon in den 1980er Jahren wegen schwerer Nebenwirkungen in die
Kritik geraten waren, erleben eine Renaissance; und AlkoholikerInnen erhalten
massenweise süchtig machende Schlafmittel.
Bei der Verschreibung der Pil e kommen häufig Produkte zum Einsatz, die ein rund
doppelt so hohes Thrombose-Risiko bedingen wie andere Präparate. Gerd Glaeske
vermutet, dass dies im Wesentlichen durch die wirtschaftlichen Interessen der
Pharmakonzerne bedingt wird. Frauen, die mit der Pil e verhüten, setzten sich
generel einem erhöhten Thrombose-Risiko aus, doch bei den älteren Präparaten der
zweiten Pil en-Generation erleiden lediglich 15 bis 20 von 100.000 Frauen bei der
Einnahme über ein Jahr eine Thrombose, wohingegen bei den moderneren Pil en der
dritten und vierten Generation 30 bis 40 gefährliche Thrombosefäl e zu verzeichnen
sind. Dass die neueren Präparate dennoch rund die Hälfte der Verschreibungen
ausmachen, ist nach Glaeskes Einschätzung darauf zurückzuführen, dass die
Patente der älteren Pil en abgelaufen sind und daher die Gewinnspanne deutlich
zurückgegangen ist. So versuchen die Pharmaunternehmen stattdessen durch
umfassende Werbemaßnahmen ihre neueren, lukrativen Produkte an die Frau zu
bringen. Diese Werbemaßnahmen zeigen sowohl bei den Patientinnen als auch bei
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den Ärzten Wirkung, so der gemeinsame Vorwurf der Barmer GEK und des Bremer
Gesundheitsökonomen. Das FFGZ e.V. rät von der Pil e aufgrund der potenziel en
Nebenwirkungen und Langzeitfolgen ab und empfiehlt stattdessen Diaphragma und
Portiokappe.
Aufhören! US-Ärztevereinigung warnt vor unnötigen und gefährlichen
Routinebehandlungen
So gebal t wie in den Archives of Internal Medicine ist selten zu lesen, dass Medizin
mehr schaden als nutzen kann. Unter der Überschrift „Less is more“ hat die US-
amerikanische Ärztevereinigung National Physicians Al iance (NPA) für
Al gemeinmedizin, Innere Medizin und Kinderheilkunde eine Liste erstel t, der
ÄrztInnen wie PatientInnen entnehmen können, welche Tests und Therapien unnötig
sind. Das Ziel ist, die Qualität der Versorgung zu verbessern und unnötige Risiken
und Belastungen vermeiden zu helfen. Die ÄrztInnen berufen sich in ihren
Empfehlungen auf hochrangige Studien und Auswertungen der Fachliteratur durch
unabhängige Gremien:
Ein Abstrich am Gebärmutterhals ist bei Frauen unter 21 Jahren nicht nötig. In
jungen Jahren bilden sich die meisten Zel veränderungen von al eine zurück, deshalb
führen Tests bei jungen Frauen nur zu Verunsicherung und unnötigen
Folgeuntersuchungen. Bitte beachten Sie, dass clio 73 genau diesen
Themenschwerpunkt hat.
Bei Frauen unter 65 Jahren und Männern unter 70 ist die Knochendichtemessung
unnötig. Es gehört zum normalen Alterungsprozess, dass die Knochen dünner
werden – für sich genommen stel t das noch keine Gefährdung dar. Nur bei
bestimmten Risikofaktoren kann eine frühere Diagnostik und Therapie gerechtfertigt
sein.
Bei Rückenschmerzen ist kein Röntgenbild, Kernspin oder Computertomografie (CT)
innerhalb der ersten sechs Wochen nötig. Davon ausgenommen sind Personen mit
Lähmungen oder mit schweren Grunderkrankungen wie einer Osteomyelitis.
Rückenschmerzen verschwinden in der Mehrzahl von al eine wieder oder es sol te
mehr Sport getrieben werden.
Bei gesunden beschwerdefreien Erwachsenen sind keine Routineblut- oder Urintests
nötig.
Ein EKG ist bei symptomlosen Personen ohne besonderes Risiko nicht nötig.
Dadurch verbessern sich der Verlauf und die Prognose bei womöglich verengten
Kranzgefäßen nicht. Unklare Befunde sind jedoch so häufig, dass sie weitere
invasive Untersuchungen nach sich ziehen, zu weiteren Fehldiagnosen und einer
Übertherapie führen. Der Schaden überwiegt den Nutzen.
Bei banalen Atemwegsinfekten sollte auf Antibiotika verzichtet werden. Die meisten
dieser Infektionen werden von Viren ausgelöst und reagieren nicht auf Antibiotika.
Nur wenn Streptokokken nachgewiesen werden, sol ten Antibiotika gegeben werden.
Fettsenkende Medikamente sollten nicht allen älteren Menschen verordnet werden.
Durch immer niedrigere Grenzwerte wurde die Mehrzahl der Erwachsenen zu
Behandlungsbedürftigen erklärt. Archives of Internal Medicine (online), Mai 2011
Cornelia Burgert, Mitarbeiterin des FFGZ e.V.
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Source: http://www.ffgz.de/ratgeberin/downloads/Aktuelles_in_Clio_73.pdf