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Cattedra di urologia- università vita e salute- ospedale san raffaele

PROF. FRANCESCO MONTORSI
PROFESSORE ORDINARIO DI UROLOGIA
UNIVERSITA’ VITA SALUTE SAN RAFFAELE
INFORMAZIONI UTILI PER I PAZIENTI CANDIDATI AD
INTERVENTO DI ASPORTAZIONE RADICALE DELLA
PROSTATA PER TUMORE
(PROSTATECTOMIA RADICALE RETROPUBICA)
Siamo lieti che Lei abbia accettato ad essere ricoverato per questo motivo presso il nostro Dipartimento, dove ogni anno vengono eseguiti circa 1000 interventi di questo tipo. La esperienza che abbiamo accumulato negli anni nella esecuzione di questo intervento e’ la prima in Europa e ci auguriamo che Lei si senta rassicurato da questo dato di In questo documento Le riassumiamo alcune informazioni che sono fondamentali per rendere la durata del Suo ricovero ed il tempo necessario a raggiungere la completa Il Dipartimento di Urologia dell’Universita’ Vita Salute San Raffaele e’ noto in tutto il mondo per l’intervento di asportazione radicale della prostata. Di conseguenza le richieste di ricovero sono estremamente numerose. Nonostante ogni giorno siano attive 7 sale operatorie esclusivamente dedicate ai pazienti urologici esiste una lista di attesa per essere ricoverati. Vogliamo rassicurarLa sul fatto che la serieta’ di ogni singolo caso viene sempre presa attentamente in considerazione e che viene sempre fatto tutto il possibile per ridurre i tempi di attesa. E’ cura dell’Ufficio Ricoveri del nostro Dipartimento chiamare i pazienti in lista di attesa e programmare il loro ricovero. PREPARAZIONE DEL PAZIENTE ALL’INTERVENTO Prima dell’intervento il paziente viene attentamente valutato • Esami di laboratorio
Elettrocardiogramma e visita cardiologica
Visita anestesiologica
Rx torace

Questi accertamenti vengono eseguiti o in regime
ambulatoriale prima del ricovero o al momento dell’entrata In alcuni casi, durante il mese antecedente al ricovero vengono eseguiti 1-2 autodepositi di sangue per ridurre al minimo la necessità di ricorrere a trasfusioni di sangue da
Quando Lei entrera’ in contatto con l’ufficio ricoveri
del nostro Dipartimento, e’
estremamente
importante che Lei segnali se sta eseguendo terapie
con farmaci ad azione anti-aggregante (tipo
Aspirinetta®, Ascriptin®, Ibustrin®, Plavix®,
Ticlopidina®, Tiklid® o similari) oppure anti-
coagulanti (tipo Coumadin®, Sintrom® o similari)
che devono essere sospesi 10 giorni circa prima
dell’intervento sotto controllo del Medico Curante, ed
eventualmente sostituiti con altro tipo di terapia.

In particolare, nel caso di terapia anti-coagulante è
necessario monitorare la ripresa della funzione della coagulazione in collaborazione con gli specialisti del caso. Nel caso questa terapia non venisse segnalata per tempo ed interrotta di conseguenza, sarebbe necessario rimandare l’intervento e si perderebbe tempo prezioso per la Sua PREPARARSI AL MEGLIO ALL’INTERVENTO CHIRURGICO : Per facilitare l’esecuzione corretta dell’intervento chirugico ed in particolare per ottimizzare i risultati in termini di rimozione completa della malattia tumorale conservando contemporaneamente le strutture anatomiche responsabili della continenza urinaria e della erezione peniena, e’ importante che il paziente arrivi in sala operatoria con un peso corporeo il piu’ vicino possibile a quello ideale. Quasi tutti i pazienti presentano di partenza un sovrappeso piu’ o meno importante ed e’ importante osservare le seguenti regole nel corso delle 4 – 8 settimane che 1. Non bere alcolici e bibite analcoliche (se non quelle 2. Bere due litri di acqua (liscia o gasata) al giorno
3. Non mangiare dolci
4. Limitare pasta, pane e condimenti in genere
5. Mangiare minestre di verdura senza pasta
6. Favorire il pesce rispetto al a carne
7. Mangiare verdura cruda o cotta
8. Mangiare frutta (evitare pero’ uva, fichi e frutti molto
9. Svolgere esercizio fisico in modo regolare : due
camminate a passo svelto di 30 minuti ciascuna ogni Nella nostra esperienza queste regole consentono di perdere 5 – 10 kg prima dell’intervento. Il calo ponderale si traduce in una maggiore facilita’ tecnica nella esecuzione dell’intervento chirurgico e questo si riflette sui risultati a breve e a lungo termine! Consultate il Vostro medico di fiducia in relazione a queste regole alimentari, in particolare
INTERVENTO
L’intervento di asportazione radicale della prostata viene generalmente eseguito 4-6 settimane dopo l’esecuzione delle biopsie prostatiche trans-rettali e, generalmente, non meno di 12 settimane dopo essere stati sottoposti ad eventuale intervento di resezione/enucleazione endoscopica Vengono mantenuti questi interval i di tempo in modo tale che possano risolversi eventuali aderenze infiammatorie e/o ematomi in sede prostatica, permettendo così al ’anatomia Questo è particolarmente importante per i pazienti candidati al a preservazione dei fasci neuro-vascolari implicati nel controllo dell’erezione peniena e del a continenza urinaria. ANESTESIA Esistono due tipi di anestesia potenzialmente utilizzabili per Quando le condizioni generali del paziente lo permettono la anestesia viene eseguita per via “loco-regionale”, cioè mediante una piccola iniezione di anestetico a livello della colonna vertebrale (scientificamente definita come iniezione spinale). Al a anestesia loco-regionale viene a volte associata una sedazione. Questo tipo di anestesia è caratterizzata da minore perdita ematica durante l’intervento chirurgico oltre che da una minore frequenza di trombosi degli arti inferiori o di embolia polmonare. Qualora le condizioni del paziente non permettessero l’esecuzione di questo tipo di anestesia si preferirà eseguire una anestesia generale endotracheale tradizionale. Viene eseguita una incisione della parete addominale che parte poco al di sotto dell’ombelico e che si estende fino al pube. Al termine dell’intervento la lunghezza della incisione cutanea varia da 6 a 10 cm, principalmente in correlazione alla conformazione fisica dell’addome del paziente ed al e caratteristiche della malattia tumorale prostatica. Si accede al a cavità addominale posta sotto la matassa intestinale (chiamata scientificamente piccola pelvi). Nel caso in cui fosse oncologicamente necessario – cioè quando i parametri pre-operatori lo consigliassero - si procede al a rimozione dei linfonodi pelvici, a cui afferisce la linfa prodotta dalla prostata, bilateralmente. I linfonodi sono piccoli organelli con la funzione di filtrare liquidi e proteine presenti nei vasi linfatici. La rimozione dei linfonodi viene eseguita al fine di ottenere una più precisa stadiazione del a A questo punto viene eseguita l’asportazione della prostata a partire dal suo punto di contatto con l’uretra per poi risalire verso la vescica. Questa tecnica viene definita prostatectomia “retrograda” e permette di conservare integro il meccanismo sfinteriale responsabile della La prostata viene rimossa insieme al e vescicole seminali. Queste ultime vengono rimosse completamente o parzialmente a seconda delle caratteristiche del a malattia. Una volta rimosse prostata e vescicole seminali, la vescica viene anastomizzata, ovvero “ri-agganciata” al tratto rimanente dell’uretra, previo posizionamento di un catetere vescicale. Vengono quindi posizionati nello scavo pelvico 1 o 2 tubi di drenaggio, che usciranno dal a cute lateralmente rispetto al a ferita mediana. I due tubi di drenaggio hanno lo scopo di permettere il monitoraggio di eventuali perdite di La tecnica prevede la possibilità di preservare da un solo lato oppure bilateralmente i fasci vascolo-nervosi che sono coinvolti nel meccanismo dell’erezione. La possibilità di preservarli dipende dal a conformazione anatomica locale del paziente, dal a estensione della malattia tumorale della prostata, e dal a possibilità tecnico-chirurgica di realizzare A partire dalla prima giornata post-operatoria, il paziente riprende a bere e ad alimentarsi in modo crescente. Il paziente viene fatto alzare da letto già in prima giornata e, compatibilmente con la naturale ripresa del e sue energie, viene mobilizzato in misura sempre maggiore. E’ bene che il paziente, non appena si senta in grado, faccia passeggiate nel corridoio, favorendo la ripresa della normale circolazione, per evitare la formazione di trombi al e vene degli arti inferiori e per facilitare la ripresa della attività intestinale. Si consideri inoltre che la ripresa della deambulazione rappresenta il migliore lassativo naturale. Il catetere vescicale, che viene posizionato durante l’intervento, viene mantenuto in sede per un periodo di solito variabile da 5 a 10 giorni, a seconda delle condizioni locali intra-operatorie e del decorso post-operatorio. In rare occasioni puo’ essere necessario mantenere il catetere vescicale in sede piu’ a lungo, ma generalmente non oltre 3 IL RICOVERO IN REPARTO DEVE ESSERE LIMITATO AL MINIMO NECESSARIO AL FINE DI RIDURRE AL MASSIMO IL RISCHIO PER IL PAZIENTE DI CONTRARRE UNA INFEZIONE QUESTO SIGNIFICA CHE A PARTIRE DI SOLITO DALLA TERZA GIORNATA POSTOPERATORIA, NON APPENA LE CONDIZIONI GENERALI DEL PAZIENTE LO PERMETTANO, IL PAZIENTE VIENE DIMESSO DALL’OSPEDALE ANCHE SE IL CATETERE VESCICALE ED I DRENAGGI SONO ANCORA IN Il paziente che viene dimesso dal ’ospedale con drenaggi o catetere vescicale a dimora riceve un appuntamento per ritornare dopo alcuni nei nostri ambulatori per rimuoverli. L’UFFICIO RICOVERI LE FORNIRA’ UN ELENCO DI STRUTTURE ALBERGHIERE LOCALIZZATE NEI DINTORNI DELL’OSPEDALE ALLE QUALI IL PAZIENTE ED I SUOI FAMILIARI POSSONO APPOGGIARSI DOPO LA DIMISSIONE
CONSIGLI ALLA DIMISSIONE DOPO INTERVENTO DI
PROSTATECTOMIA RADICALE RETROPUBICA
Alimentazione
 Potete riprendere la Vostra dieta abituale in modo  E’ importante bere almeno 1 litro e mezzo di acqua al giorno ed e’ accettabile un moderato consumo di alcolici;  Per riprendere la normale funzione intestinale e’ particolarmente importante variare la dieta arricchendola di frutta fresca tipo kiwi e frutta cotta almeno due volte al giorno – e verdura, al fine di evitare la stipsi. E’ molto utile bere 1 cucchiaio da cucina di olio extra vergine di oliva ai pasti principali. Come obiettivo il paziente dovrebbe cercare di andare di corpo una volta al giorno, al fine di evitare feci particolarmente dure che potrebbero causare difficoltà al a defecazione con conseguenti eccessive spinte addominali – potenzialmente nocive dopo un intervento a carico della prostata. Se ciò non dovesse succedere, il paziente potrà provare ad assumere olio di vaselina oppure potrà utilizzare prodotti come Dieci Erbe (2 cps prima di coricarsi) o similari (raccomandiamo la lettura dei foglietti illustrativi di questi farmaci e di consultare sempre il Medico di Medicina Generale prima di utilizzare qualunque prodotto anche da
E’ consigliabile non utilizzare clisteri o perette
durante il primo mese successivo all’intervento
chirurgico; infatti in questo periodo le pareti del retto sono
molto sottili e pertanto potreste provocare dei danni. Attività fisica
Dopo la dimissione dal’ospedale riprendete gradatamente e con buon senso la Vostra attivita’ fisica. Potete passeggiare, salire e scendere dal e scale. La guida del a macchina puo’ generalmente essere ripresa 2-3 settimane dopo
Ricordate però di evitare sforzi eccessivi, come ad
esempio sollevare oggetti pesanti o eseguire esercizi
intensi (ginnastica, golf, tennis, corsa), nel corso
delle prime 4 settimane che seguono l’intervento. E’
anche importante evitare l’uso della bicicletta o del
motorino/motocicletta durante il medesimo periodo
di tempo.
Infatti questo è il tempo necessario perché si sviluppi un tessuto cicatriziale saldo sia a livello della ferita che nelle zone interessate dal ’atto chirurgico. Se intraprenderete attività fisiche faticose prima del dovuto, potreste ledere la delicata struttura che congiunge la vescica al ’uretra; questo potrebbe comportare problemi a lungo termine legati al a continenza o addirittura causare un’ernia in sede di ferita. Per le prime 4 settimane cercate di non rimanere seduti su una sedia rigida con lo schienale diritto per più di un’ora. Noi preferiremmo che utilizzaste sedie comode con lo schienale più inclinato (per esempio sedie reclinabili, divani Questo comportamento è utile per 2 motivi: 1. permette di sol evare le gambe, favorendo così il ritorno venoso al cuore (diminuendo il rischio di trombosi 2. permette di evitare di appoggiare tutto il peso su zone del perineo interessate dal ’intervento (tra i testicoli e il Dopo 4 settimane dal ’intervento, potrete riprendere tutte
le attività svolte prima del ’operazione. Problemi Generali
La ferita. I punti della ferita cutanea possono essere
rimossi dopo circa 8 giorni dal ’intervento. Potrete fare una doccia a partire da 2 giorni dopo la rimozione dei punti (il bagno nella vasca è permesso dopo circa 15 giorni dal ’intervento). Circa il 2% dei nostri pazienti sviluppa una infezione di ferita. Questa si manifesta con la fuoriuscita dal a ferita di materiale limpido (siero) oppure di sangue frammisto a pus. Non preoccupatevi. Potrete farvi seguire dal Vostro Medico Curante oppure venire presso i nostri Avvisateci sempre per un problema di questo tipo.
Trombosi venosa profonda. Durante le prime 4-6
settimane dal ’intervento, la più frequente complicanza che si manifesta nei pazienti (circa 1-2%) è la trombosi venosa profonda a carico di un arto inferiore. La comparsa di una trombosi venosa profonda può produrre dolore al polpaccio, gonfiore della caviglia o della gamba ed essere associata ad un arto arrossato e più caldo del controlaterale. Talvolta puo’ comparire febbre. Sebbene molto raramente, questi trombi possono distaccarsi e raggiungere il polmone causando una patologia molto grave che si chiama embolia polmonare. Questa si manifesta con dolore toracico (specialmente dopo un respiro profondo), mancanza di fiato, improvvisa comparsa di debolezza e di senso di svenimento. E’ importante riconoscere subito questi
segnali e recarsi immediatamente in Pronto
Soccorso. Avvisateci sempre per un problema di
questo tipo.

Infezioni delle vie urinarie. Possono capitare quando si
e’ tenuto un catetere vescicale per alcuni giorni. Si possono manifestare in svariati modi (bruciore dopo la minzione, urine torbide e maleodoranti, febbre, etc…). Se dovesse capitarvi consigliamo di eseguire un esame completo del e urine ed una urinocoltura con antibiogramma e chiedere al vostro Medico Curante per una eventuale terapia antibiotica appropriata. Avvisateci sempre per un problema di questo
Sedimento nelle urine. Questo può manifestarsi a causa
della fuoriuscita di vecchi coaguli che erano presenti in vescica. Le urine generalmente rimangono rosse o rosate per almeno 15-20 giorni dopo la rimozione del catetere. Una abbondante idratazione (bevendo almeno 1.5-2 litri di acqua al giorno) potrà aiutare a rendere le urine chiare. Se doveste incontrare difficolta’ nella fuoriuscita del getto
Dolore addominale. Il dolore addominale è frequente,
ma non è localizzato dove il paziente potrebbe aspettarselo (ovvero lungo la linea mediana dell’addome). Il dolore è altresì localizzato da una delle due parti rispetto alla linea mediana stessa (raramente da entrambe le parti). Questo dolore è causato dal ’irritazione e infiammazione dei muscoli addominali. In alcuni casi il dolore è riferito proprio dove erano collocati i tubi di drenaggio. Non preoccupatevi, perché si risolverà spontaneamente. Cercate però di evitare quelle attività che ne favoriscano l’insorgenza.
Gonfiore. Lo scroto e il pene si gonfiano frequentemente
poiché a questo livello si può raccogliere della linfa. Se questo dovesse accadere, sol evate lo scroto stesso verso l’addome, ponendovi al di sotto, tra le gambe, un asciugamano arrotolato (come vi è stato mostrato in reparto). Generalmente il gonfiore ai genitali dura un mese e scompare spontaneamente. Una borsa del ghiaccio può talvolta al eviare il fastidio derivante da questo gonfiore. Alcuni integratori (Ad esempio : Linfadren e Linfonorm) possono accelerare la risoluzione del problema. Se si gonfiano i piedi, gambe o cosce può essere presente una stasi linfatica (linfedema) o un blocco della circolazione venosa (trombosi venosa profonda, vedi sopra). Avvisateci
Rimozione del catetere vescicale. Il catetere viene
generalmente rimosso da 5 a 10 giorni dopo l’intervento
chirurgico. In rari casi puo’ essere necessario mantenere il catetere in sede piu’ a lungo. Come detto poc’anzi e’ importante che il paziente venga dimesso dal ’Ospedale prima possibile, quindi molto spesso la dimissione avviene essendo il catetere vescicale ancora in sede. In questi casi e’ importante mantenere il catetere sempre aperto, col egato con il sacchetto di raccolta delle urine che avete utilizzato in reparto. Potete utilizzare il sacchetto di raccolta che si aggancia al polpaccio oppure alla coscia quando desiderate fare una passeggiata. Ponete attenzione a non strattonare il catetere. Se questo dovesse succedere è probabile che le urine si arrossino o che esca sangue di fianco al catetere stesso. In questo caso dovete avere l’accortezza di bere Il catetere vescicale è mantenuto in sede da un pal oncino gonfiato in vescica. Molto raramente (1 caso su 200 pazienti) il catetere può dislocarsi accidentalmente a causa della rottura del pal oncino. In questo caso e’ importante che Vi presentiate presso il nostro Pronto Soccorso poiche’ può essere necessario che un urologo riposizioni un nuovo E’ possibile che mentre andate di corpo un po’ di urina o di sangue fuoriesca tra pene e catetere: non preoccupatevi perché è normale che questo succeda fino a quando il Ripresa della continenza urinaria
La ripresa della continenza urinaria dopo la rimozione del catetere vescicale avviene gradualmente ed in modo progressivo. Nella mia esperienza personale, almeno il 50% dei pazienti presenta una continenza urinaria completa gia’ 24 ore dopo la rimozione del catetere vescicale. Nel corso dei primi 3 mesi dopo l’intervento la quasi totalita’ dei pazienti riacquisisce una continenza urinaria completa ed e’ veramente raro osservare un paziente che necessiti ancora Il ritorno della continenza urinaria avviene tipicamente in 3 Prima fase: sarete asciutti durante la notte, quando in Seconda fase: sarete asciutti durante le ore diurne. Tipicamente la continenza urinaria si normalizza piu’ velocemente al mattino e poco dopo al pomeriggio e sera. Terza fase: sarete asciutti anche durante lo svolgimento di Poiché tutti i pazienti sono differenti tra loro non è possibile prevedere con esattezza quando in ogni singolo caso sarà possibile raggiungere la continenza urinaria totale. Se, dopo i primi 3 mesi postoperatori, doveste continuare ad avere problemi di continenza durante la giornata, ciò potrà significare che il Vostro sfintere urinario ha bisogno di essere rinforzato maggiormente. Possono essere quindi importanti esercizi specificatamente mirati ad accelerare la ripresa della funzione dello sfintere urinario. Esistono inoltre farmaci che possono facilitare la ripresa della continenza: alcuni agiscono sul a contrattilita’ vescicale (ad esempio: Detrusitol, Ditropan, Toviaz e Vesiker) ed altri sul o sfintere urinario (ad esempio: Yentreve). Fino a quando non avrete raggiunto una continenza urinaria completa, vi consigliamo di indossare un pannolone e di non bere né troppi caffè né La funzione sessuale
Il requisito fondamentale per il ritorno di erezioni spontanee è la conservazione, durante l’intervento, dei nervi deputati al Come Vi è stato spiegato prima dell’intervento, il ritorno della funzione sessuale dipende molto dal ’età, dal a potenza sessuale pre-operatoria e dal ’estensione del tumore che e’ il parametro chiave nel determinare la tecnica chirurgica. Proprio per questo motivo non abbiate paura di sperimentare l’attività sessuale non appena Vi sentiate in Si deve tenere conto che dopo l’intervento riprenderanno per prime le erezioni erotiche, cioe’ quelle stimolate da un adeguato eccitamento sessuale! Non aspettatevi di vedere le erezioni “psicogene” o “notturne” che ogni uomo e’ abituato normalmente a vedere: queste possono necessitare anche 2 anni per ricomparire. E’ quindi importante che il paziente si “eserciti” con la sua attivita’ sessuale che deve essere considerata come una vera e propria ginnastica riabilitativa. Il primo segno favorevole durante la attivita’ sessuale e’ vedere un al ungamento ed ingrossamento del pene nel momento del massimo eccitamento, anche in assenza di rigidita’. Nei primi mesi dopo l’intervento il sesso e’ tipicamente non penetrativo ma tutti i pazienti riescono comunque ad arrivare al ’orgasmo. Si ricorda che la rimozione della prostata comporta la scomparsa della eiaculazionee che quindi dopo l’intervento chirurgico il paziente diventa sterile. Se il paziente e’ interessato ad avere figli dopo l’intervento chirurgico, e’ importante che venga eseguita la crioconservazione del seme prima dell’ingresso in ospedale, così da potere procedre in seguito Alcuni consigli pratici per riprendere in fretta e bene la 1. La lubrificazione del pene e della vagina prima del rapporto con qualsiasi gel a base di vaselina hoc 2. La posizione in ginocchio od eretta durante il 3. Una volta ottenuta la erezione potete mettere al a base del pene un normale elastico che facilita l’intrappolamento del sangue al ’interno del pene. 4. Non aspettate “la perfetta erezione” prima di avere un rapporto sessuale. Provate ad avere un rapporto anche se la erezione e’ parziale. La attivita’ sessuale facilita la ripresa del e proprie capacita’! E’ importante prendere atto che inizialmente il sesso non e’ di tipo penetrativo poiche’ la rigidita’ peniena necessaria 5. Sappiate che sarete in grado di avere un orgasmo anche senza una erezione. Ricordatevi, però, che all’ orgasmo non seguirà l’emissione di liquido seminale, in quanto durante l’intervento sono state rimosse le vescicole seminali e la prostata. Si è quindi creata una condizione di sterilità permanente. Nella mia esperienza personale, ogni paziente interessato a riacquistare erezioni normali, è bene che stimoli il pene farmacologicamente, sia utilizzando compresse di farmaci che migliorano la circolazione del sangue al ’interno del pene sia utilizzando piccole micro-iniezioni che favoriscono l’afflusso di sangue al pene (si eseguono 2-3 micro-iniezioni al a settimana per i primi 6 mesi post-operatori). In generale riteniamo che sia molto utile prendere prima del rapporto sessuale una compressa intera di Cialis 20 mg (da 2 a 4 ore prima del rapporto) oppure Levitra 20 mg (1 ora prima del rapporto a stomaco vuoto) oppure Viagra 100 mg (1 ora prima del rapporto a stomaco vuoto). Questi farmaci si trovano in qualsiasi farmacia ed e’ necessaria una specifica ricetta medica che puo’ essere fatta anche dal Vostro medico di famiglia! Tenete conto che i pazienti in terapia con NITRATI (medicinali utili in alcuni casi di angina – cardiopatia ischemica) NON possono prendere i farmaci In alcuni pazienti puo’ essere utile associare all’uso di Cialis, Levitra o Viagra al bisogno, anche il loro uso con piccole dosi quotidiane, al fine di ottimizzare la ripresa delle erezioni. Parlate con il Vostro Urologo curante di questa Per quanto riguarda i control i futuri, Vi raccomandiamo di seguire attentamente tutto quanto vi è stato scritto nella lettera di dimissione che vi sarà consegnata.

BREVE RIASSUNTO PRATICO PER IL PAZIENTE
1. L’intervento viene eseguito in anestesia spinale nel a 2. Il paziente di solito si alza dal letto e si alimenta in 3. Il paziente viene dimesso di solito a partire dal a terza giornata post-operatoria con il catetere vescicale a dimora. Ritorna ambulatorialmente per rimuovere il catetere 4. Il paziente viene dimesso dal reparto appena possibile, cioè appena stabile dal punto di vista chirurgico. Più la degenza in reparto è breve minore è il rischio di sviluppare

Source: http://www.francescomontorsi.it/download/preintervento04.pdf

Drug

Adult dose Pediatric dose Comments Contraindications/ Precautions travel, then daily and for 7 with severe renal impairment should be taken with food women, and women only in areas chloroquine- sensitive P. falciparum retinopathy not seen in malaria prophy doses same day of the until for 4 SE: gastrointestinal only in areas chloroquine- sensitive P.

colegioanchieta.g12.br

COLÉGIO ANCHIETA ENSINO MÉDIO – 2012 2ª SÉRIE SUGESTÕES DE BIBLIOGRAFIAS É importante que o aluno anchietano tenha a sua disposição material para consulta bibliográfica. A aquisição de livros deve ser realizada por escolha do aluno, entre os livros indicados. Com o objetivo de auxiliar na formação de biblioteca dos alunos, a escola sugere os livros abaixo relacion

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