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Atención de la saludde personas travestis1y transexuales 1 En el contexto de estetrabajo usaremos el términotravesti para referirnos a laspersonas que nacieron consexo biológico masculino yque asumen característicasdel género femenino.
Conociendo mejor a las personas travestis Consideraciones específicassobre el tratamiento hormonal Consideraciones específicas sobre la atención clínica Por muchos motivos la epidemia del VIH-sida puso en evidenciaque la sociedad en la que vivimos es infinitamente más comple-ja de lo que creemos en general. En las últimas décadas llega-ron a los medios masivos de comunicación realidades y noticiasque antes sólo eran conocidas por sectores particulares. En el terreno específico de la salud, lidiar con esta infecciónobligó a un importante número de científicos sociales y delcampo de la biomedicina a mejorar la comprensión sobre lasexualidad, como requisito indispensable para llevar adelan-te políticas, programas y prácticas preventivas y asistencialesque pudieran detener y/o responder a los efectos de la epi-demia. En este contexto las personas travestis, transexuales ytransgénero (trans) cobraron una nueva visibilidad.
Y, entre otras cosas, vimos que desde hace muchos años laspersonas trans acceden a los hospitales públicos cuando ya esmuy tarde, cuando están muy enfermas y su salud muy dete-riorada. No lo hacen antes, en parte, porque el ingreso a unefector de salud significa la mayoría de las veces padecerdiferentes tipos de agresión o maltrato. Aquí creemos, y esnuestra apuesta, que en muchos casos el maltrato está vincu-lado a una falta de conocimiento sobre cómo es este otro,cómo atenderlo, cómo tratarlo, qué necesita. Las últimas dos décadas también han sido escenario de luchasde grupos de la sociedad civil y sectores del Estado por mejo-rar la calidad ciudadana de aquellas poblaciones marginadas,discriminadas y vulneradas en sus derechos más elementales.
Estas luchas políticas planteadas desde la sociedad civil endefensa de los derechos sexuales han tendido a la visibiliza-ción de personas y problemáticas que eran estigmatizadasy/o ignoradas en sus necesidades y reclamos específicos. Por su parte, y buscando dar respuesta a estos legítimosreclamos, la Coordinación Sida del Ministerio de Salud delGobierno de la Ciudad de Buenos Aires junto con profesiona-les aislados del sistema público de salud han ido generandorespuestas parciales en dos direcciones complementarias queconfluyen en la búsqueda de una mayor accesibilidad de la población trans al sistema público de salud: 1) contribuirdesde el Estado en las acciones de visibilidad y advocacy a tra-vés de la difusión de las problemáticas en espacios de capaci-tación y encuentros con los equipos de salud, y 2) apariciónde profesionales y equipos de salud "amigables" que brindanatención a las personas trans. El documento que estamos presentando se inscribe en esteesfuerzo por lograr que nuestras instituciones mejoren sucapacidad de respuesta a mayores sectores de población, enparticular a aquellos más vulnerables.
En marzo de 2006, profesionales de los Centros de Salud yAcción Comunitaria Nº15 / Área Programática HospitalArgerich, Centro de Salud y Acción Comunitaria Nº13 / ÁreaProgramática Hospital Piñero y de Casa Joven / Dirección deJuventud del Ministerio de Derechos Humanos y Socialespidieron a la Coordinación Sida apoyo de información legal ycientífica para mejorar la atención de personas trans con laque ya estaban estableciendo contacto fluido. Esta demandafue el motor de la preparación de un borrador del documen-to "Atención de la salud de personas travestis y transexuales"que fue concluido en octubre de ese mismo año y entregadoa cuarenta profesionales que venían desarrollando accionescon las personas trans, o que habían manifestado interés enla atención de esta población. El 27 de noviembre de 2006 se llevó adelante el encuentroAtención de la salud de las personas trans desde el sistemapúblico de salud de la Ciudad de Buenos Aires / Primeraronda de conversaciones, organizado de modo colaborativoentre la Coordinación Sida y ONUSIDA y que tuvo los siguien-tes objetivos: -Inaugurar un espacio de debate entre profesionales que tra-bajan en el sistema público de salud en la atención de lapoblación trans.
-Revisar de modo colectivo el borrador a fin de enriquecerloy establecer lineamientos de buenas prácticas en la atenciónde personas trans.
Al iniciarse esta jornada de trabajo, el doctor Claudio Bloch _director general de la Coordinación Sida del Ministerio de Salud,GCBA_ dio la bienvenida y presentó el micro “VIH ydiversidad sexual”, de la serie de videos preventivos Vivir enPositivo2. El doctor Pedro Chequer _coordinador de ONUSI-DA para Argentina, Chile, Paraguay y Uruguay_ presentó unmarco histórico que permitió ubicar la elaboración de estedocumento en el proceso de lucha por los derechos sexuales,y resaltó la importancia de considerar el problema de lahomofobia como parte de la estrategia de detención de laepidemia del VIH-sida. Marcela Romero _presidenta de Asociación de Travestis,Transexuales y Transgénero de Argentina (ATTTA)_ mostró, através de datos estadísticos y testimonios, las diversas formasque adopta el maltrato hacia las personas trans y que se ponede manifiesto en la gran cantidad de personas que han muer-to de modo violento. La doctora Diana Maffía _docente einvestigadora de la Facultad de Filosofía y Letras de laUniversidad de Buenos Aires_ hizo un desarrollo conceptualque tuvo eje en las categorías de la diferencia y la identidad,la igualdad y la desigualdad, llamando la atención sobre lanecesidad de compatibilizar el registro de la diferencia y eltrato igualitario desde el punto de vista de los derechos delas personas. Finalmente, la doctora Silvana Weller _respon-sable de prevención de la Coordinación Sida_ presentó demodo esquemático los principales contenidos del documentopreliminar que iba a ser discutido. Luego de estas presentaciones se abrió un debate que invo-lucró de modo activo a los profesionales presentes y cuyosresultados más relevantes pueden sintetizarse de la siguientemanera: 1) Se generó un espacio de encuentro con clima amigableque facilitó la conversación sobre temas complejos y pocoabordados;2) Los participantes realizaron aportes novedosos que permi-tieron enriquecer el borrador; 3) Se pudieron conocer los consensos, puntos conflictivos y demandas de los profesionales con respecto a la atención de 4) Se avanzó en la consolidación de equipos de profesionales de referencia para la atención de población trans; 5) Se definieron de modo consensuado los pasos a seguirpara avanzar en la estrategia en el año 2007.
El documento está organizado en cinco partes: la primera esNociones generales sobre sexualidad y en ella se presentanalgunos conceptos básicos que, entendemos, permiten salirde una lectura "natural" de la sexualidad para poder pensar-la como un hecho social y cultural. Entender la complejidadde cómo nos formamos como hombres o mujeres permiteentender mejor por qué también podemos ser trans. La segunda parte _Conociendo mejor a las personas trans_apuesta a transmitir una visión que pueda comenzar a res-ponder muchas preguntas que la mayoría de los profesiona-les se hacen con respecto a cómo son, cómo se sienten, quénecesitan, de qué sufren. Se considera también la relaciónentre personas trans y el ejercicio de la prostitución comomodo de sustentarse económicamente. En la tercera parte, titulada La primera consulta con una tra-vesti, se buscó hacer una transición que permita comprendercómo los aspectos sociales y culturales de las travestis puedenafectar su modo de presentarse en la consulta. El temor alrechazo _al que lamentablemente están acostumbradas_puede aumentar las conductas defensivas. Por esto en el apar-tado se brindan algunas pautas claras que pueden facilitar laconstrucción de un vínculo amigable profesional-paciente. En la cuarta parte _Consideraciones específicas sobre el trata-miento hormonal_ se aborda el tema de la autoadministra-ción de hormonas por parte de las travestis, atendiendo aposibles efectos sobre su salud. Al mismo tiempo se ofrecenpautas para una atención adecuada desde el equipo de saluda esta necesidad de "hormonarse". Finalmente, en la quinta parte _Consideraciones específicassobre la atención clínica_ se listan algunas consideraciones atener en cuenta a la hora de realizar una consulta clínica conpersonas travestis. Algunas aclaraciones necesarias antes de pasar a la lecturadel texto:En primer lugar, el destinatario de este texto es el equipo de salud. Es difícil que alguien en forma individual (con excep-ciones, por supuesto) pueda comprender de modo exhausti-vo la totalidad de los cinco capítulos en la medida en quealgunos son "más psicológicos y sociales" y otros "más médi-cos". Si bien se ha hecho un esfuerzo por acercar los lengua-jes, queremos reconocer los límites que la complejidad de lostemas abordados nos impone para crear un texto que hoypor hoy pueda ser "leído por todos".
En segundo lugar, somos conscientes de las imperfeccionesde diferente orden que puede tener el texto; el mismo es uncomienzo, una manera de "entrar" al tema, una "excusa"para empezar a conversar e ir armando un lenguaje común yuna legimitidad a la inexcusable necesidad de atender a laspersonas trans. El texto fue preparado a pedido de la Coordinación Sida porel Dr. Ricardo Duranti, con la colaboración en la segundaparte del Lic. Matías Hessling. La tercera parte fue elaboradapor el Lic. Guillermo Leone. El documento fue revisado en su versión borrador por lossiguientes miembros del equipo de la Coordinación Sida: Dr.
Claudio Bloch, Dr. Sergio Maulen, Dr. Fernando Silva Nieto yDra. Silvana Weller. Colaboró también en la revisión la Dra.
Martha Centurión, médica ginecóloga del CESAC Nº15 / ÁreaProgramática del Hospital Argerich. En una segunda instancia, fue revisado y enriquecido por losaportes de los participantes de la primera ronda de conversa-ciones, que son quienes se listan a continuación: Ana Lucía Arévalo, psicóloga María del Mar Bargiela, médica clínicaAdriana Basombrío, médica infectóloga María Ester Betta Pella, trabajadora socialJavier Casavilla, médico tocoginecólogoClaudia Cernadas, antropólogaGermán Cheliz, médico urólogo Silvia Chera, médica generalistaAdriana Durán, médica clínicaJulio Fernández, médico clínico Nélida Figueroa, enfermeraCarla Gherardi, psicólogaAdrián Helien, médico urólogo y sexólogoSusana Hermosid, médica tocoginecólogaGustavo Iribarne, antropólogoSilvina Ivalo, médica infectólogaNora Kamenecky, médica psiquiatra Silvia Kargieman, psicóloga Vanesa Dana Kaynar, psicólogaMariela La Salvia, trabajadora socialOscar Levalle, médico endocrinólogoFacundo López, administrativoMarcelo H. Losso, médico clínicoLeonardo Lourtau, médico infectólogoAndrea Mamianetti, enfermeraAnalía Messina, médica tocoginecólogaBlanca Moretti, lic. en enfermeríaSusana Mouchard, médica clínicaAlberto Nagelberg, médico endocrinólogo, andrólogo Marisa Nan, bioquímica Patricia Orge, Lic. en Ciencias de la EducaciónLeonardo Perelis, psicólogo Marta Pérsico, médica clínicaDiego Raffo, enfermero Oscar Rizzo, médico neumonólogoGustavo Rodríguez Baigorri, médico urólogo, sexólogoMónica Swatowski, psicólogaJavier Toibaro, médico clínicoMarcelo Vila, médico clínicoSilvina Vulcano, médica tocoginecólogaAlejandra Yelicié, médica clínica El documento final fue revisado, corregido y editado por elequipo de Comunicación Social de la Coordinación Sida con-formado por el Lic. Agustín Rojo, el Lic. Agustín Ostrowski yla periodista Malala Carones.
"Si hemos de pronunciarnos respecto a la cuestión de laidentidad, hemos de partir de nuestra condición de seresúnicos. Las relaciones que debemos trabar con nosotrosmismos no son de identidad, sino más bien de diferencia-ción, creación e innovación. Es un fastidio ser siempre elmismo. No debemos descartar la identidad si a través deella obtenemos placer, pero nunca debemos erigir esaidentidad en norma ética universal." Sea propia o ajena, amigable o extraña, la sexualidad es, sinduda, uno de los temas sobre los que más se habla, piensa oescribe. Sin embargo, continúa siendo un asunto conflictivo nosólo para los "expertos" sino para la población en general, enla que estamos incluidos los profesionales y el equipo de salud.
Es un enigma que presenta una gran confusión terminológicaen lo que hace a su discurso descriptivo (¿técnico?). O, comobien aclara Joan Copjec, "el sexo no tiene otra función que lade limitar la razón, eliminar al sujeto de la esfera de la expe-riencia posible o el entendimiento puro". Dicho en otras pala-bras: el sexo es una experiencia no razonable.
De todas formas, todos, finalmente, hablamos de sexo y unpunto de partida para intentar un diálogo común puede serestablecer un vocabulario básico para reducir al mínimo lasobreinterpretación que suele arrastrar el uso de los términossexo y sexualidad. Claro que teniendo siempre presente quees imposible evitar la ambigüedad en un tema ambiguo depor sí, ya que las ideas que tenemos sobre el sexo y la sexua-lidad dependen de muchas variables: la cultura en que vivi-mos, las enseñanzas que recibimos, la forma en que fuimoseducados, la relación que nuestras personas significativastuvieron (o no) con su propia sexualidad, los conflictos o pro-blemas propios que tengamos tanto si se refieren directa-mente a nuestra sexualidad como a las sexualidades deotros/as, etc. De ahí lo interesante de destacar la pluralidad de significa- ciones que aparecen asociadas a algunas palabras, no siendonuestra intención zanjar el conflicto entre diferentes inter-pretaciones conceptuales _generalmente vinculadas a la ideo-logía del que interpreta_, sino establecer un criterio mínimode uso a los fines de este trabajo.
La palabra sexo _de la que ya hay referencias en el idioma cas-tellano en el siglo XV_ remite a la división de los seres orgáni-cos en macho y hembra, sentido que, en parte, se conservahasta hoy, aunque también se suele aplicar a las cualidades quelos distinguen. Es una palabra que en sus orígenes remitíaexclusivamente a la reproducción, pero que luego se fue exten-diendo a otras áreas tales como las prácticas sexuales y algunasformas de vinculación. Por esto, los múltiples contextos en quese la usa y sus derivados (sexual, sexuado, sexos) arrastra tantossignificados que la palabra se ha vuelto imprecisa.
Pero podríamos limitar esta multiplicidad de significados ados grandes grupos: el sexo como característica biológica, que remitiría a la diferencia sexual anatómica. Es el significado más restrictivoy que deriva de la significación original. En estos términosdeberíamos hablar de macho y hembra en vez de hombre omujer (y mucho menos de masculino o femenino). En estesentido nos limitamos a la genitalidad.
el sexo como comportamientos eróticos, entendiendo como tales a aquellos actos en que se ponen en juego ele-mentos ligados, en mayor o menor medida, con la genita-lidad.
A pesar de que caracterizar al sexo como biológico puedeparecer muy claro, no aislamos una entidad unívoca, ya queéste puede dividirse en varios componentes: el sexo genético (dado por el número y tipo decromosomas) el sexo cromatínico (dado por la presencia o ausencia del cuerpo de Barr)el sexo hormonal (dado por el equilibrio entre andrógenosy estrógenos) el sexo gonadal (dado por la presencia de testículosu ovarios)el sexo fenotípico (constituido por la morfología delaparato reproductor tanto interno como externo) A todo esto se puede agregar el dimorfismo somático que seestablece definitivamente al final de la pubertad, incluyendolas características sexuales secundarias. Y para rizar el rizo,todavía podríamos pensar en un sexo cerebral dado por lasdiferencias anatómicas encontradas en el área preóptica delhipotálamo y que se conocen como núcleos sexualmentedimórficos y que, hasta ahora, nadie sabe a ciencia cierta cuáles su función en el ser humano a pesar de una enorme canti-dad de estudios sobre sexualidad realizados en animales. El sexo biológico supondrá, pues, una serie específica (ycoherente) de todas estas características. No siempre estudia-das, no siempre concordantes.
Desafortunadamente, los diferentes aspectos del sexo bioló-gico no nos aclaran quién es uno/a, y mucho menos cuál es oserá el comportamiento sexual de quien posea tales rasgos.
Muchísimo menos qué tipos de prácticas pueden esperarsede tal o cual persona. Podría ser un alto ejecutivo padre demuchos hijos que, en sus ratos libres, disfruta de prácticassexuales llamadas "sado-masoquistas". Mientras que unabuena ama de casa y amante esposa, en su fantasía podríaverse como una bailarina topless.
Sexo de asignación, sexo legal, sexo de crianza Imaginemos una sala de parto en plena actividad en la queuna mujer está a punto de dar a luz. Puede haber un médi-co, una obstétrica o ambos. Tensión… llega el producto delembarazo. No es ni él ni ella porque falta un paso: el médicoo la obstétrica deben examinar este producto y determinar elsexo usando un sentido muy común: la vista.
La determinación sexual está basada en la observación de losque asisten al parto; remite por lo tanto a la morfologíaexterna. Sólo cuando ésta es muy ambigua, se investigan otras variables (cromosomas, cromatina, etc.). A este sexoque se asigna "en la sala de partos" se lo conoce como sexode asignación, ya que el sexo es atribuido por otros/as y serála base para establecer cuál será el sexo del o de la futuro/aciudadano/a dentro de un marco legal. Una vez inscripto/a elniño o la niña como tal, el sexo de asignación pasa a ser elsexo legal, que constituye un salto cualitativo en el que pasa-mos de lo biológico (macho o hembra) a las atribuciones cul-turales de lo masculino y lo femenino.
Y este acto de legalización de lo asignado tendrá, a su vez,consecuencias psicológicas fundantes para nuestro desarrollocomo personas que, llegado cierto punto, se volverán casiirreversibles, ya que confieren al niño o niña una improntaque confundimos con algo natural, cuando en realidad setrata de una construcción.
La forma en la que los padres (y el entorno social en general)objetivan al niño o niña dependerá del sexo legal (asignado),y así se establecerá un sexo de crianza, que estará dado porlos parámetros culturales _masculinos o femeninos_ que lospadres y el entorno inculcan a sus hijos o hijas y que depen-de de ese sexo que les fue dicho. Como un piloto automáti-co, será celeste para el niño y rosa para la niña, con todas lasimplicancias culturales que esto conlleva.
"Debemos entender el sexo mismo en su normatividadporque la materialidad del cuerpo no puede ser entendi-da sin la materialización de las normas regulatorias. Así, elsexo no es simplemente algo que se tiene, una descripciónestática, sino aquello que califica al cuerpo de por vida ylo inscribe en un dominio de inteligibilidad cultural." Si pensamos lo dicho acerca del sexo biológico deberíamossuponer que, sensu strictu, debemos catalogar al productodel embarazo como macho o hembra, pero vemos que en esemismo acto de asignación (del sexo) se establece un estatussexual con una significación que trasciende la idea del sexocomo algo puramente biológico y, por lo tanto, natural. O,siguiendo a Mónica Wittig, debemos tener en cuenta quecuando se demarca el "sexo" como tal ya se construyen y nor- malizan ciertas formas de diferenciación, celeste o rosa, sinplantearse otras opciones como amarillo o violeta.
Y con esta diferenciación entramos de lleno en el terreno dela sexualidad que, en un sentido muy amplio, sería el discur-so que se instaura sobre y alrededor del sexo3.
Esto es lo mismo que decir que la sexualidad sólo existe almaterializársela en el cuerpo. No hay sexualidad en la natu-raleza, no se nace con ella sino que se la construye discursiva-mente. La sexualidad es todo aquello que decimos del sexo,pero también será las normas con las que la cultura regula ynormativiza el sexo (fidelidad, matrimonio, reglas de aparea-miento como la edad de consentimiento, significado culturalde tener o no hijos, quién con quién, etc.). Podemos pensar la sexualidad como un concepto que inclui-ría al menos tres dimensiones: 1 El sexo biológico.
2 Toda conducta o comportamiento que tenga su origen en estímulos sexuales (no necesariamentegenitales), aunque estos no fueran visibles.
3 Los elementos interpersonales y emocionales relacionados con las fantasías dadas por aquellosestímulos y que pueden corresponderse o no conlas pautas culturales dominantes de pertenencia. En la sexualidad el elemento clave no está dado por el sexo bio-lógico sino por el campo de las fantasías que cada persona ela-bora sobre sí misma y sobre los otros en tanto objetos sexuales.
Establecer el sexo de asignación como variable de la constitu-ción del psiquismo humano llevó a buscar conceptos que per-mitieran pensar las interrelaciones de la sexualidad con la cul-tura sin excluir lo histórico de aquélla, puesto que la sexuali- dad, si bien es un invariante histórico _siempre hubo alguna forma de sexualidad_, no flota por encima de las personas en forma ahistórica como pretenden muchos/as al naturalizarla, sino que está fuertemente condicionada por las ideas acerca de lo femenino y lo masculino que existen en cada época. Hasta aquí, hemos relativizado ciertos conceptos que situaban al sexo y la sexualidad como procesos naturales y automáticos,apenas matizados por el medio en que les toca desarrollarse.
Aparece así el concepto de género, para referirnos a losaspectos de la sexualidad relacionados con el universo socio-cultural masculino y femenino, y su intervención en la consti-tución del psiquismo4. Esta distinción entre sexo y género pro-duce un corrimiento de sentido de modo tal que ser hembraya no es condición para ser mujer o acceder a la feminidad (lomismo se aplicaría para la masculinidad). El género, siempresegún Butler, sería una interpretación cultural del uso de loscuerpos. Al ser el género una construcción histórica y social,no aparece en forma pura sino que está atravesado por otrasvariables, como la orientación sexual, la clase social o la raza.
Como definición operativa, podemos decir que identidadgenérica es la íntima y subjetiva certeza que tiene cada per-sona de ser hombre o mujer. Siempre teniendo en cuentaque hombre y mujer no son términos absolutos sino tan sólolos extremos de un continuo que incluye muchas variantes ysin implicar orientación sexual alguna.
Se considera que esta certeza ya se ha establecido entre losdos o tres años (Stoller), cuando el/la niño/a reconoce elgénero de sus padres, no sobre la base de las diferenciasfenotípicas, sino en términos de sus atributos culturales mas-culinos o femeninos.
De la identidad de género se desprende el concepto de rol,palabra que deriva del latín, y que se refería al libreto desti-nado a los actores. Para la sociología y la antropología, el roles lo que uno representa y que es variable de acuerdo a la cir-cunstancia particular del sujeto. Así, yo puedo ser médico enun lugar, y ser hijo o padre en otros. Algunos de estos rolesdefinen la autopercepción así como la forma en que somospercibidos por otros. Es un punto de encuentro que relacio- Para J. Money, el rol de género es "todo lo que una per- sona dice o hace para comunicar a los demás o a sí misma el grado en el que es hombre o mujer. El género es la expresión privada del rol mientras que éste es la expre- En el rol intervienen todos los elementos culturales que iden-tifican lo masculino y lo femenino en una sociedad dada,desde la ropa hasta las actitudes culturales e incluso la formaen que pueden relacionarse con el otro sexo o expresar susafectos. Estos elementos son extremadamente variables.
Hace treinta años ningún hombre hubiera usado aros omaquillaje, por citar sólo un ejemplo. En nuestro país loshombres no usan polleras mientras que en Escocia el kilt esuna prenda nacional y exclusivamente masculina. Muchos/asmiran con sorpresa a una mujer conduciendo un colectivo oun taxi, ya que estamos habituados a pensar esos trabajoscomo roles típicamente masculinos.
Género, sexo de asignación y de crianza van de la mano enuna compleja mezcla de procesos identificatorios. Esto per-mitirá el reconocimiento del otro como semejante o distinto,y así construir la imagen corporal _real o imaginaria_ quemarcará rumbos identitarios, estables, pero no necesaria-mente fijos, visto que la identidad (genérica, sexual) nunca esfija y cerrada en sí misma sino que la podemos entendercomo un devenir de identidades posibles. Y aun tomandotodo esto en consideración, no podríamos predecir conduc-tas, prácticas, elecciones, etc. Como vemos, una persona cual-quiera es un complejo rompecabezas con final abierto apesar de que los condicionantes culturales tiendan a que nosmanejemos con identidades más o menos estables.
Si pensáramos en armar una mujer heterosexual, porejemplo, tendríamos que: Su sexo biológico es el de una hembra, donde deberí- an coincidir todas las variables consideradas (cromoso-mas, cromatina, etc.).
Su identidad de género es femenina.
Su identidad de rol se corresponderá con la identidad de género, aunque esto dependerá del medio en queesta mujer se mueva y de la permisividad de las pautasculturales en relación con sus roles sociales.
Su orientación sexual será, obivamente, heterosexual. Y si pensáramos en armar a una mujer homosexual verí-amos que todo sería igual salvo que su orientaciónsexual sería homosexual.
Para ir finalizando, ¿qué tan animales podemos ser? Muchos/as podrían preguntarse cómo compaginar todo lodicho con la gran cantidad de estudios sobre sexualidad quehay, hubo y habrá. Una primera respuesta es que esos estu-dios son realizados a partir de observaciones en animalescuyas conclusiones se extrapolan a la conducta humana.
Otros toman en cuenta conductas o prácticas y tratan deencontrarles un basamento genético u hormonal.
La sexualidad _a diferencia de la genitalidad_ es un compor-tamiento abierto por sus significados subjetivos y, al extrapo-lar conclusiones, se suele olvidar el gran componente de laafectividad y, a través de éste, las motivaciones inconscientesdel deseo (sobra poner del deseo humano ya que sólo el serhumano es deseante).
Los modelos explicativos experimentales, desarrollados a par-tir de respuestas a estímulos en animales, no pueden extra-polarse simplemente a los seres humanos puesto que lasmanifestaciones inconscientes que subyacen al estableci-miento de la identidad genérica, los roles y las elecciones deobjeto nos alejaron fatalmente de la linealidad de los instin-tos. Un ejemplo de exceso es la suposición de Dörner, quienen 1988 publicó un estudio donde concluye que el andróge-no perinatal produce la homosexualidad por haber observa-do en ratas macho, neonatalmente castradas, comporta-mientos que él mismo suponía análogos a los de la homose-xualidad masculina.
Finalmente alguien podrá pensar ¿por qué tanta vuelta sisexo hubo siempre? Sí, claro, pero no confundamos sexuali-dad con genitalidad, como primer paso, y digamos que entanto hubo reglas que normativizaron el uso de la genitali-dad (quién con quién, por cuánto tiempo, dónde, etc.), éstadejó de ser natural para dar paso a una construcción sociocul-tural: la sexualidad. Lo nuevo fue pensar sexo y sexualidadcomo objetos de estudio, lo cual es un invento moderno, a talpunto que ya hay gente que dice que la sexualidad está pordesaparecer.
Butler J., Gender trouble, feminism and the subversiónof identity, New York, Routledge, 1990.
Idem, Bodies than matter, on the discursive limits of "sex", New York, Rouledge, 1993.
Copjec J., El sexo y la eutanasia de la razón, Buenos Aires, Paidós, 2006.
Dörner G., Neuroendocrine response to estrogen and brain differentiation in heterosexuals, homosexuals andtranssexuals. Arch. Sex. Behav. 17: 57-75, 1988.
Freud S., Obras completas. Buenos Aires, Amorrortueditores, 1ra reed, 1986.
Money J., Gendermaps, Social Constructionism, Feminism and Sexophical history. New York, The Continuum Publishing Co, 1995.
Money J., Gay, Straight and in-Between: the sexology or erotic orientation. New York, Oxford University Press, 1988.
Stoller R., Sex and gender: on the development ofmasculinity and feminity. New York, Science House Eds, 1968.
2. Conociendo mejor a las personas travestis "Las travestis son mujeres que no aceptan resignar el placerque permiten sus penes", postula la antropóloga JosefinaFernández (2004) después de haber indagado en la problemá-tica del travestismo como cuestión identitaria.
Definir el travestismo es problemático. Muchos interpretanque el objetivo último del trasvestismo es la transforma-ción total de su genitalidad en el sexo (biológico) opuestoal de nacimiento. Esta interpretación resulta de pensar entérminos biológicos (hombre-mujer) y desde esta mirada esmás tranquilizador situarlas en uno de los (dos) lugaresconocidos.
Nos referiremos a las travestis utilizando el género grama-tical femenino ante la falta de un tercer género gramatical;y por otro lado el femenino es el género que ellas prefierenpara referirse a sí mismas. La travesti no es un "trasvestido",ya que esta categoría hace referencia a un "disfraz", a"hacer de" y no se corresponde con la identidad de el/la tra-vesti, a la cual nos referíamos. Es por ello que se vuelvenecesario hablar con más propiedad de transgéneros. En elproceso de transformación física, el/la protagonista experi-menta con su cuerpo, se apropia del mismo y decide sobreél. El ideal de cuerpo travesti no está definido y, en el ini-cio, es una incertidumbre. Esta indecisión, que en realidades una decisión de quedarse a mitad de camino entre elcuerpo biológico masculino y femenino, crea una nuevaidentidad de género (no así un nuevo sexo) imposible de sernombrada, puesto que esta terceridad no existe en el len-guaje. El travestismo es un proceso que no llega a estabilizarse yaque está en constante cambio y elimina las sustancias de losgéneros establecidos. La travesti encarna un conflicto entreel género de origen y su deseo de pertenencia al otrogénero.
Conociendo mejor a las personas travestis Al no existir en el lenguaje un género que se adecue a la tra-vesti (quizá porque nadie nace travesti) se dificulta su nomi-nación. El travestismo no es reductible a un concepto, nece-sariamente debe ser descripto al mismo tiempo que explica-do e interpretado para ser inteligible. Como sucede con sucuerpo, nombrarlas es crear nuevos conceptos que a su vezno acaban de definirlas. La travesti no intenta ser mujer, a diferencia de lo que ocu-rre con la transexual. La palabra "transexual" fue acuñada en1949, y refiere a personas que dicen no sentir que su identi-dad de género se corresponda con su sexo anatómico, por loque recurren a tratamientos hormonales e intervencionesquirúrgicas que les permitan "corregir" ese "desmadre de lanaturaleza", y la intervención técnica de la construcción deese cuerpo femenino tan deseado es determinante. La travesti en la mayoría de los casos no accede al sistema desalud, por autoexclusión ante el temor a ser discriminada, oporque el mismo sistema la excluye. En cambio, un/a transe-xual, por su certidumbre, recurre a abogados para demandarante la ley y el Estado el cambio de sexo, y a médicos y psicó-logos que "admitan y corroboren" desde el lugar del saberesta corrección anatómica deseada.
El primer paso de una transgénero masculino a femenino (M-F) para feminizarse será trasvestirse de mujer. Este trasvestir-se estará condicionado por lo que la sociedad dictamina quées ser mujer, cómo se ve y cómo luce una mujer. En ese pro-ceso de transgenerización, y en ese darse cuenta de que noson mujeres, ni que tampoco quieren serlo, las travestis sediferencian de las transexuales y ahí es donde emergerá estatercera identidad. Ninguna travesti en estado de prostituciónaspira a ser mujer "anatómica" (es decir, con vagina), perotampoco quiere quedarse en una identidad masculina, ence-rrada en el ser hombre por tener pene.
"Soy consciente de que no soy una mina, tengo pene, soyuna trava ¿me entendés? Y vivo de eso", explican muchas delas chicas travestis que trabajan en la calle.
En la travesti conviven lo masculino y lo femenino, lo anató-mico intervenido y la imagen cultural sobre qué es una mujerpara los ojos sociales. Estos elementos cristalizados en carac-terísticas naturalizadas se imponen al cuerpo biológico y con-figurarán el cuerpo travesti.
El travestismo es la prueba viviente de que la biología y lagenitalidad no determinan todo. Un hombre no es hombresólo porque tiene un pene, ni una mujer es tal únicamenteporque tiene vagina, sino que los géneros se construyendesde múltiples mediaciones culturales. Lograr un cuerpo femenino requiere incorporar "marcadores corpo-rales" de la feminidad, dice Fernández (2004), interpretando prime-ro el "significado social de ser mujer, y adquiriendo gradualmente lossímbolos de la feminidad en orden a construir su identidad genéri-ca". En la construcción corporal, la travesti debe borrar las marcas cor-porales masculinas modelando el "proyecto" de cuerpo a partir delideal social que erotiza al "hombre". Los pechos femeninos serán la marca definitiva que permiti-rá leer que el cuerpo ha sido intervenido. Las travestis creansu cuerpo, construyen lo que como resultado será una ambi-güedad, puesto que no quedarán adscriptas a ninguno de losgéneros más que sólo en apariencia. Uno de los orígenes de la prostitución de la travesti estádirectamente relacionado con el desarraigo social. Siendo, enmuchos casos, nativas de pueblos chicos, migran a puntosaltamente urbanizados, puesto que las ciudades, por su com-plejidad, ofrecen más posibilidades de inserción. Las travestisquedan afuera del circuito laboral al no saber cómo insertar-se y manejarse en el mercado por lo cual tampoco lograntener una perspectiva de futuro. Sin embargo no escapan deltodo al circuito económico, pues sus vidas están regidas porel principio económico de ascenso social, y su cuerpo es elobjeto, al decir de Bataille, "transformable en dinero quevale más que el sujeto, el cual, desde que pasa a depender de Conociendo mejor a las personas travestis los objetos, ya no existe para sí mismo ni posee dignidad realalguna".
Este "ascenso social", si bien económicamente posible, caefácilmente por transgredir la matriz heterosexista que operasobre todas las clases sociales. Tener dinero no basta, una tra-vesti sigue siendo ilegítima; por ejemplo, respecto a losimplantes de siliconas. En Argentina no existen leyes quelegislen sobre la colocación de prótesis de siliconas, pero lascompetencias culturales que condicionan a la travesti no per-miten que ésta se realice una intervención quirúrgica legal.
En las clases bajas el asesoramiento con respecto a la coloca-ción de prótesis se da entre pares, a diferencia de lo quepuede llegar a suceder en las clases medias o altas, donde esposible recurrir al médico de la familia puesto que en estasclases el estatus socioeconómico lo permite. Si bien se permi-te un asesoramiento pago, éste nunca es legítimo por lasituación cultural del travestismo. Sólo las personas transe-xuales pueden pasar por un proceso judicial para intervenirsu cuerpo biológico; pero para realizarlo deben declaraseconstruidas como mujeres culturales desde una perspectivapsicologista, para recién construirse "técnicamente" comomujeres anatómicas. Es mucho más factible una transexuali-zación por vía judicial que un cambio de género en un docu-mento nacional de identidad de una persona travesti.
Una travesti y una transexual no son lo mismo por la manerade construcción de una identidad transgenérica: en unaprima la indeterminación, en la otra una lucha por la deter-minación. Es por esta cuestión de la "indeterminación travesti" que laintervención médica en el tratamiento hormonal debe serpersonalizada, tomando cada caso en particular, puesto queno todas las travestis querrán el mismo cuerpo ni querrándarle los mismos usos a éste. Así como una medicación noactúa de manera similar en todas las personas, una prescrip-ción hormonal pensada desde lo cultural, lo simbólico, lasidentidades, las significaciones, las interpretaciones y valoressociales variará para cada una de las travestis tratadas, por loque el profesional médico deberá tener presentes estas varia-bles al momento de asesorarla médicamente.
Muchas travestis empiezan a tomar hormonas para que les dejede salir vello en la cara, en el cuerpo, para que tomen forma lospechos, y entonces un "hombre" en proceso feminizante se"cree mujer". Sin embargo, ellas conocen el efecto de las hormo-nas consumidas sin asesoramiento médico, que llevan en muchoscasos a trastornos psíquicos irreversibles; además, para las traves-tis en estado de prostitución, que no les funcione el pene no esrentable ya que la mayoría de sus clientes no buscan una vagina.
Un perfil de grupo:(Datos tomados del libro La gesta del nombre propio.
Informe sobre la situación de la comunidad travesti en laArgentina (Ed. Madres de Plaza de Mayo), trabajo coordina-do por Lohana Berkins y Josefina Fernández.) Sobre una muestra de alrededor de 300 travestis, encontraron que:El 46% tiene entre 22 y 31 años. El 25%, entre 32 y 41. Sólo el 1% tiene 62 o más años.
Son mayoría las que tienen secundaria completa (32%), casitantas como las que han abandonado la primaria o el secun-dario (24 y 19%), aunque una abrumadora mayoría (el 70%)desea seguir estudiando y no lo hace, entre otras causas, pormiedo a la discriminación (el 40%) y la falta de dinero (31%). Viven solas casi tantas como las que viven con amigos/as (el34 y el 30%), menos lo hacen con su pareja (el 22%) y menosaún con sus familiares (el 14%). Un 79% vive de la prostitución, y muchas de ellas, su mayo-ría, comenzaron a hacerlo cuando "asumieron su identidadde género" (el 61% de las travestis de entre 14 y 18 años, el50% de las mayores de 18, el 72% hasta los 13). Más de la mitad de ellas controla regularmente su estado desalud (59%), pero poco menos (40%) no lo hace, por unaserie de motivos que incluyen, en orden de importancia, ladiscriminación y el miedo.
Una amplia mayoría modificó su cuerpo (el 88%), fundamen-talmente con tratamientos hormonales e inyecciones de sili-conas (la mayoría se ha realizado las dos modificaciones)hechos en sus domicilios particulares (97,7% en el caso de lassiliconas y 92,9 en el caso de las hormonas). El 91% de ellas declara haber sufrido violencia: el 86% por partede policías (burlas e insultos, agresiones físicas, discriminación y Conociendo mejor a las personas travestis abuso sexual), por igual en la comisaría y en la calle (69%), perotambién en las escuelas (39,9 %) y los hospitales (28,3%).
Finalmente, podemos decir que en la actualidad las travestis estántransitando una situación que va desde el lugar de una "desvia-ción sexual" (en tanto práctica no reconocida) hacia una forma de"cultura" o "subcultura", politizándose, tratando de ganar unespacio propio y desarrollando un discurso también propio.
AA.VV, "Trans", Dossier Grupo Nexo Asociación Civil,Año 13 N° 109, Buenos Aires, marzo de 2005 .
Bataille, George, "La noción de gasto". En La partemaldita, Icaria, Barcelona, 1987.
Bourdieu, Pierre, "La elección de lo necesario". En Ladistinción. Criterios y bases sociales del gusto, Ed. Taurus, Madrid, 1979. Bourdieu, Pierre, El sentido Práctico, Taurus Humanidades,Madrid, 1990.
Butler, Judith, El Género en disputa. El feminismo y lasubversión de la identidad, Paidós, México, 2001.
Castoriadis, Cornelius, "Las significaciones imaginarias sociales". En La institución imaginaria de la sociedad,Tusquets, Buenos Aires, 1993.
Deleuze, Gilles, "Los estratos o formaciones históricas: lo visible y lo enunciable (saber)". En Foucault, Paidós, Buenos Aires, 1986.
Fernández, Josefina, Cuerpos desobedientes: travestismo eidentidad de género, Edhasa, Buenos Aires, 2004. Hall, Stuart, "El problema de la ideología: marxismo sin garantías",En Revista DOXA, Año IX, N° 18, Buenos Aires, 1998.
Le Breton, David, Antropología del cuerpo y lamodernidad, Nueva visión, Buenos Aires, 2002.
Maffía, Diana , compiladora, Sexualidades Migrantes. Género y transgénero, Feminaria, Buenos Aires, 2003. O´Donnell, Guillermo, "¿Democracia delegativa?". En Contrapuntos. Ensayos escogidos sobre autoritarismo y democratización, Paidós, Buenos Aires, 1995.
Zizek, Slajov, "Che voui?" y "Cómo inventó Marx el Síntoma".
En El sublime objeto de la ideología, Siglo XXI, México, 1992.
"Una es más auténtica cuanto más se parece a aquelloque ha soñado para sí misma." El travestismo fue históricamente considerado un delito com-prendido dentro de las denominadas desviaciones sexuales(con la homosexualidad y la pedofilia) y, por lo tanto, crimi-nalizado. No se lo caracterizaba en forma específica y se loconfundía con la homosexualidad y el transexualismo, todasconductas definidas como antisociales, antinaturales y vincu-ladas al delito. Hace más de treinta años (1974) que la homosexualidad dejóde ser considerada una patología en los estándares interna-cionales (DSM III y actual DSM IV). Si bien en Buenos Aires noestaba tipificada como delito, durante la última dictadura, lapolicía estaba habilitada para reprimir actos no previstos en el Código Penal, por lo tanto se detenía a las personas que se conocían en la vía pública por contravención del edicto "2H" (oferta de sexo en la vía pública) y a travestis por contravenir el "2G" (usar vestimentas del otro sexo en la vía pública); hasta que Buenos Aires cobró autonomía como ciudad en el año 1997 y al año siguiente los mencionados edictos fueron "Pecado", "vicio", "delito", "perversión", "patología"; con estos estigmas a cuestas llega la trans hoy a la consulta.
Desde el momento en que entra en la sala de espera es muy posible que las miradas se vuelvan hacia ella, incluidas las de los profesionales que la atiendan. La trans sabe que despier- ta curiosidad, que sale de lo usual, que rompe con las reglas a las que la mayoría adscribe y esto la coloca en un lugar de La trans se constituye a sí misma a partir de un "acto trans- gresor", no porque lo elija, sino porque no tiene opción. Se siente a disgusto con su cuerpo y se vuelve necesario modifi- carlo. Así, su existencia auténtica comienza cuando decide contrariar el "orden dado" adecuando su aspecto y la morfo- logía de su cuerpo a lo que ella siente. Esta será la primera,mas no la única transgresión. También el dictamen: "el hom-bre, hombre y la mujer, mujer" (binarismo cultural) serátransgredido y deberá soportar las consecuentes sancionessociales (discriminación, exclusión de la red social, ilegalidad,pérdida de oportunidades, etc.) La trans tendrá entonces una particular relación con los lími-tes y por necesidad se hará capaz de sostenerse en la trans-gresión. Es éste un rasgo de identidad presente en la mayo-ría de ellas que se expresa a veces en forma de lucha por susderechos, o en el _necesario_ desafío y cuestionamiento delas prescripciones culturales de género; otras veces simple-mente quebrarán las normas y las leyes que las excluyen y selimitarán a resistir. Con este recorrido llegan las trans a la consulta. Esperando el"cachetazo" al que están acostumbradas; así que vendránpreparadas para devolver el favor si es necesario. Casi siem-pre acompañadas por alguna amiga que eventualmente lesdé soporte para que no abandonen el consultorio sin hacer laconsulta, cosa que suele ocurrir, por ejemplo, si son llamadaspor el nombre de varón que figura en sus documentos. Elmiedo a la discriminación y la poco desarrollada capacidad deautocuidado las hacen llegar muchas veces en forma tardíacon las consecuentes complicaciones. En las universidades no se estudia ni se entrevista a estapoblación, por lo que los profesionales necesitamos aprenderde ellas antes de poder actuar. Para los médicos se dificultaestablecer un vínculo que responda a los estándares médico-paciente pues no tienen en este caso un saber específicoacerca de estas pacientes. La anatomía y la fisiología de latrans han sido intervenidas, modificadas por hormonas, sili-conas y sustancias varias, y esto será diferente en cada una deellas. La trans llega buscando ayuda, a veces de urgencia, y esdifícil decidir cómo actuar cuando no se sabe a ciencia ciertaen qué forma ha sido intervenido ese cuerpo; por ejemplo sise trata de efectos secundarios de las siliconas o de las hor- monas o de alguna intervención casera. Es preciso pedir lainformación necesaria intentando hacerlo en la forma másamigable posible. Recordemos que la travesti creció en unambiente en el que mentir le permitía evitar el castigo, porlo tanto quien use con ella un tono autoritario, crítico o puni-tivo, además de maltratarla, puede obtener informaciónfalsa o parcializada.
Algunos profesionales, movidos por su curiosidad, solicitaninformación innecesaria, invaden la intimidad de la pacien-te, u observan su cuerpo como si se tratara de un fenómeno.
Algunas trans narran el dolor que les provoca que levantenla sábana para ver sus genitales, sobre todo cuando no se lasestá examinando6 . Al percibir sorna, ironía o actitudes nocompatibles con el rol del médico, suelen responder defen-diéndose en forma hostil o incluso exhibicionista-agresiva,pues muchas de ellas están entrenadas para defenderse. Estoposiblemente explique por qué muchas trans no asumen elrol esperado por el profesional, sino que muestran compor-tamientos desconcertantes, como por ejemplo una abiertaactitud de seducción o una franca agresividad o reticencia acooperar. A menos que tengamos años de entrenamiento y hayamoslidiado con muchas situaciones inesperadas, estas actitudespueden sacarnos del rol, podemos quedar inhibidos para daruna respuesta profesional y comprometer nuestras emocio-nes experimentando, por ejemplo, temor, enojo, desconcier-to, sorpresa, angustia, etc.
Todos queremos hacer nuestro trabajo y esperamos quelos pacientes colaboren, pero lo cierto es que no todos lo hacen y es bueno considerar que esto es parte del traba- jo. No siempre las/los pacientes se sitúan en el "rol de buen/a paciente"; en particular desde el advenimiento del sida el empoderamiento de los pacientes ha tornado frecuentes los cuestionamientos e interpelaciones a los profesionales quienes, a su vez, se ven obligados a rever sus prácticas. En condiciones ideales el rol profesional será flexible para permitir adaptarse a diversos contextos y modalidades de vínculo. "Salirse del rol" tiene para los profesionales un alto costo en estrés y no podemos eno- jarnos o angustiarnos a cada momento porque no podría-mos pensar con claridad y actuar con eficacia. Antes que nada es preciso que el profesional que trabajecon trans sepa "de qué se trata" una trans (ver capítulosI y II) y que, aunque eventualmente desacuerde con suforma de vivir, se sienta capaz de respetar su humanidad.
Será necesario aprender desde cómo dirigirse a ellas, aqué son vulnerables tanto en lo orgánico como en lo psi-cológico, y también conocer qué problemas las llevan confrecuencia a la consulta. No se puede prever todo, y esposible que igual nos sorprendan hechos o síntomas ines-perados. Sin embargo, si nuestra actitud es respetuosa, nodebería haber mayores inconvenientes.
Para cualquier persona, ver a un médico implica un ciertogrado de exposición. La respuesta más normal frente auna exposición (sobre todo si hay temor al rechazo) es lavergüenza. La propia intimidad corporal está en juego yesto es perturbador en sí, y lo es mucho más para alguienque ha intervenido su propio cuerpo. A veces los proble-mas que las llevan a la consulta justamente son las conse-cuencias de dichas intervenciones. Por lo tanto es necesa-rio evitar avergonzarlas reduciendo a lo estrictamentenecesario su exposición corporal. ¿Qué es lo que espera una trans de los profesionales que la atiendan? Respeto por lo que ella es. ¿Cómo instru- mentar esto? Aunque en el documento figure un nombre masculino, es importante preguntarle cómo quiere ser lla- mada y que respetemos su deseo de ser nombrada por su "verdadero nombre"7 . Acostumbrarnos a llamarlas por el apellido sería suficiente, pero si fuera posible usar el nombre que ellas eligieron sería mucho mejor. Jamás deberíamos llamarlas por su nombre y apellido legal por- que esto constituye para ellas un agravio. Si fuera necesa- rio llenar un formulario, sería bueno explicarles, por ejemplo, que sólo por esa vez se les pedirán estos datos porque la ley lo exige, y dejar constancia en la historia clí- nica la sensibilidad a ser tratadas en masculino y si esposible agregar el nombre por el que quieren que se lasllame. La vergüenza es un regulador del contacto en las relacionesy retrae a la persona para preservar su intimidad. Si alguiense retrae, se dificulta la comunicación necesaria en la consul-ta. La forma de contrarrestar la retracción es dando mayorsoporte relacional, es decir, aceptándola como es, registrán-dola en su individualidad, escuchándola y respetándola. Granparte de esto se logra con sólo nombrarlas como desean sernombradas. Trabajar con estas pacientes implica tener disponibilidadpara orientarlas sin juzgarlas por las intervenciones quehayan podido hacer en sus cuerpos. Tengamos en cuenta queel asesoramiento que han tenido generalmente no es califi-cado y llega de sus propias pares.
La pregunta es si los profesionales seremos capaces dedejar de lado lo que hemos aprendido antes de ser profe-sionales: a ver el mundo en dos colores (rosa y celeste), ysi toleraremos la incertidumbre de dejar el terreno cono-cido y consensuado. Nadie puede empatizar con lo que nocomprende, entonces: ¿seremos capaces de abrirnos acomprenderlas aunque con ello caigan las "verdades" quenos enseñaron? No es fácil trasponer esa línea y nadieestá obligado a hacerlo, pero sepamos que, si lo hacemos,el mundo ya no será el mismo para nosotros, y ciertamen-te, tampoco para ellas.
Consideraciones específicas sobre el tratamiento hormonal sobre el tratamiento hormonalDr. Ricardo Duranti El objetivo del tratamiento hormonal en las personas transgéne-ro, travestis en este caso, es suprimir o minimizar los caracteressexuales secundarios originales e inducir los del sexo buscado.
Es necesario adelantar que no existen trabajos acerca del tra-tamiento con estrógenos en travestis. La mayoría de los datosy la experiencia provienen del tratamiento para la feminiza-ción en transexuales (de masculino a femenino) para quienesexisten protocolos acerca del modo y las condiciones en quedebe establecerse el tratamiento.
Las travestis suelen esperar cambios rápidos y completos, aveces inmediatos, al inicio del tratamiento hormonal, pero losefectos inducidos por las hormonas son limitados y aparecensólo gradualmente, dependiendo mucho de la edad de comien-zo del tratamiento: no es lo mismo tratar de generar cambiosen un adolescente que en alguien que ya pasó los 40 años. Por esto es conveniente antes de iniciar el tratamiento daruna información lo más amplia e individualizada posibleacerca de beneficios y perjuicios del mismo para no crear fal-sas expectativas. Hay que tener en cuenta _y explicarlo muy claramente_ quelos estrógenos no eliminan todos los rasgos del sexo original niactúan por igual en todas las personas.
En las personas transgénero M-F8 no hay forma de revertir losefectos de la testosterona sobre el esqueleto: la mayor talla, laforma de la mandíbula, el tamaño y forma de manos y pies, asícomo la estrechez de la pelvis no revierten una vez alcanzadoel tamaño final después de la pubertad. Del mismo modo, eltratamiento puede no dar resultados en relación con la reduc-ción de la barba o el desarrollo mamario. Puede haber, en forma variable, una disminución de la fuer- Con respecto a los genitales y la función sexual, los cambiospueden ser variables.
Si bien el tamaño del pene no cambia, puede parecer máspequeño por la mayor cantidad de grasa del bajo abdomeny por un aumento de la flaccidez. Las erecciones no suelen desaparecer más que al inicio deltratamiento, y luego dejan de ser espontáneas y requierenestimulación constante para sostenerse. La libido disminuyeen forma evidente y el orgasmo pierde potencia y satisfac-ción. La eyaculación tiene muy disminuido el volumen ypuede llegar a desaparecer, en parte por la reducción delvolumen y función de la próstata y vesículas seminales. Los testículos pueden disminuir hasta un veinte por cientosu tamaño en el primer año: hay cambios atróficos y conpérdida de las células de Leydig y Sertoli. Esto lleva a unabaja evidente de la espermatogénesis y a la infertilidad con-secuente.
A diferencia de lo que sucede con los transexuales, es infrecuen-te encontrar travestis vírgenes de tratamiento hormonal, lo cualno nos exime de tomar todos los recaudos necesarios para que lacontinuación del tratamiento se realice en la forma más segura. El deseo y la ansiedad por adaptar el cuerpo a la imagen esperadahace que las personas transgénero tiendan a "hormonarse" cuantoantes maximizando las dosis y siguiendo diversas pautas que, gene-ralmente, son transmitidas de boca en boca, sin control médico. Las personas que solicitan terapia hormonal probablementegocen de una buena salud y manifiesten un gran apuro porgenerar cambios corporales, minimizando la necesidad deentrevistas y/o estudios previos, lo cual no las exime de unexhaustivo examen general.
Como con toda persona que inicia un tratamiento médico, esnecesario realizar una historia clínica completa considerandosus antecedentes familiares y personales y un examen físicogeneral sin omitir un estudio de la tiroides y una evaluaciónde la competencia venosa de los miembros inferiores.
Consideraciones específicas sobre el tratamiento hormonal Pueden tomarse medidas de los testículos, pechos, cintura y cade-ras, así como de los glúteos. Estas medidas servirán para un segui-miento de los cambios corporales que se produzcan con el trata-miento hormonal y darán una noción de la evolución del mismo.
Es necesario un examen de laboratorio de rutina, que tam-bién servirá de antecedente para evaluaciones posteriores,para poder comparar en caso que se detecten alteracionesuna vez comenzado el tratamiento hormonal. Es importantecontrolar la función hepática al inicio del tratamiento y hacerel seguimiento posterior, ya que suele haber alteraciones alcomienzo de la ingesta de estrógenos que, en general, secorrigen espontáneamente. Un perfil basal de los distintos ejes hormonales es necesarioal inicio del tratamiento para descartar alteraciones endocri-nológicas y como base para los seguimientos posteriores. Un estudio mínimo debe consistir en la habitual rutinade laboratorio: La determinación de estrógenos séricos es un dato que care-ce de utilidad ulterior, ya que lo que se medirá posteriormen-te serán los estrógenos medicamentosos.
Más importante es una medición basal de testosterona yhacer mediciones posteriores para poder evaluar el efecto supresor de los estrógenos. La Prolactina sérica se encuentra tanto en hombres como enmujeres, pero en proporciones diferentes. Es esperable unaumento con el tratamiento estrogénico que puede ser dehasta cuatro veces el valor normal. La importancia de su con-trol es que los valores elevados pueden estar indicando unahiperplasia hipofisaria o el desarrollo de un prolactinoma.
Hormonas y dosisExisten tres tipos de drogas para conseguir la feminización: Inhibidores de las gonadotrofinas (análogos de LHRH)AntiandrógenosEstrógenos Inhibidores de las gonadotrofinas. Análogos de la LHRH: Por su elevado costo, no suelen ser usados para automedicar-se y son muy poco utilizados en general.
Antiandrógenos:Actúan por medio de dos mecanismos: Inhibición de la síntesis de andrógenos: espironolactona, finasteride y flutamida.
espironolactona, drospirenona y acetato de ciproterona.
Su interés principal radica en que suprimen la testosteronaproducida tanto en el testículo como en las glándulas supra-rrenales.
Siempre se usan en combinación con estrógenos.
Consideraciones específicas sobre el tratamiento hormonal Espironolactona: se usa por vía oral en dosis diarias de 200-300 mg hasta 600 mg.
Finasteride: tabletas orales de 5 mg por día como dosis deinicio.
Flutamida: produce una supresión muy efectiva y la dosis esde 450 mg diarios. Drospirenona: es un antiandrógeno débil pero no produceretención de líquidos y es menos hepatotóxico. Su dosis es de3 mg/día combinado con etinil estradiol.
Acetato de ciproterona: es un potente supresor de la produc-ción de testosterona a través de la inhibición de la LH hipofi-saria. Se usa en dosis de 100 mg diarios.
Se lo vende solo o combinado con etinilestradiol.
Los estrógenos frenan el estímulo hipofisario sobre los testí-culos y causan una cierta atrofia de los mismos que puedeacompañarse de dolor.
No hay estrógenos superiores a otros y la elección depende-rá de la accesibilidad y preferencia de cada médico. Lasmayores diferencias dependen de la estructura química y dela vía de administración. Las diferencias en las dosis se debena las diferentes velocidades de metabolización.
Etinil estradiol: es uno de los estrógenos más potentes ybaratos. No necesita receta pues se lo consigue como anti-conceptivo combinado con progesterona.
17-estradiol: es la más potente de las formas naturales. Estriol: es el menos potente y son necesarias dosis muy altas,sin ventajas sobre los otros dos.
Dosis y víasLa vía oral es la más fácil y práctica, sin mayores problemas.
La vía parenteral es preferida a veces porque se supone eli-minaría uno de los pasos de metabolización hepática y por-que, en las formas de depósito, el efecto sería más continua-do. Sin embargo, no debe usarse pues si los estrógenos tie-nen algún efecto adverso éste persistirá durante un tiempoprolongado.
La vía dérmica es la que menor riesgo de tromboembolismoconlleva por lo que se la reserva para las personas de más de45 años o que tienen una historia previa de tromboflebitis. Sus respuestas son variables y hay cierto consenso en que sonmenos efectivas que las otras dos vías. Sin embargo los par-ches son útiles como mantenimiento una vez que se produjola feminización y también son más seguros. Tienen el incon-veniente de producir problemas en el lugar de aplicación.
17 beta estradiolOral: 1 mg por día es una dosis adecuada para comenzar eltratamiento.
Los aumentos de dosis dependerán de la tolerancia, los cam-bios físicos, los niveles de testosterona y la ausencia de efec-tos secundarios o complicaciones.
Estrógenos conjugados: se usan por vía oral en dosis de hasta5 mg por día.
Dosis usual: 2,5 mg/día.
La progesteronaLa progesterona es un antiandrógeno muy débil y por esotodavía se lo suele agregar en algunos tratamientos, peroen general se considera que si bien la adición de progeste-rona produce un aumento más rápido del tamaño de lasmamas, también interfiere en el metabolismo lipídico, loque crea un terreno propicio para trastornos cardiovascu-lares, ya que el tratamiento es muy prolongado.
Seguimiento de los pacientesDurante el primer año es conveniente, por lo menos, hacerun control semestral.
Consideraciones específicas sobre el tratamiento hormonal Los valores de los análisis de laboratorio van a mostrar loscambios producidos en los diferentes sistemas y nos daránuna pauta de si las cosas van bien o hay alteraciones que obli-guen a cambiar o interrumpir el tratamiento. Un indicador fiable es la sensación de confort o no queexpresen las pacientes.
Este es el momento ideal para hacer los cambios de esquemasque se consideren necesarios.
En este primer año es conveniente evaluar con cuidado lafunción cardíaca y la competencia venosa de miembros infe-riores principalmente.
¿Qué problemas podemos esperar del tratamiento? Los problemas vinculados a la administración de estrógenosse encuentran relacionados a las dosis utilizadas. Cuantomayor es la dosis, mayor riesgo de presentar efectos adversoscomo los que especifica abajo. Actualmente, con las dosis de las formulaciones para anticon-cepción, han disminuido considerablemente estos riesgos. La mayoría puede aumentar el peso corporal no debido nece-sariamente a retención de líquidos. Es conveniente indicarpautas alimentarias o la consulta con el servicio de Nutrición.
Puede traducirse en edemas periféricos o en una retencióngeneralizada.
Puede indicarse un régimen sin sal o diuréticos, de los cualeses de elección la espironolactona por su acción antiandrogé-nica, debiéndose hacerse un seguimiento más exhaustivo.
Puede aparecer dolor de piernas y fatiga al caminar. La prin-cipal dificultad del tratamiento con estrógenos es la flebitis ysus complicaciones. Se debería controlar la presión arterial, control de la función car-díaca (electrocardiograma, eventualmente ecocardiograma, etc.).
Fundamentalmente, con dosis altas aumentan las concentra-ciones de colesterol en la vía biliar.
Los factores más importantes de predisposición son la edad,la menor duración de la toma de estrógenos y las dosis altas. De este modo el mayor riesgo lo tienen aquellas personasmayores de 45 años y que llevan menos de un año de trata-miento. El desarrollo de flebitis es un factor de peso parainterrumpir la toma de hormonas.
Las pacientes deben ser conscientes de esta complicación,estar atentas a los síntomas y signos de flebitis y ponerse encontacto con el médico de inmediato. La flebitis suele apare-cer en un 6% de personas que toman estrógenos.
Una vez desarrolladas las mamas precisan de vigilancia perió-dica como medida preventiva del cáncer. Es necesario ense-ñar las técnicas de autoexamen mamario y realizar, al menosuna vez al año, una mamografía de control.
No debe olvidarse que a pesar del tratamiento estrogénicoque, teóricamente, serviría como preventivo, existe siemprela posibilidad del cáncer de próstata por lo que no debenobviarse controles periódicos.
Puede aparecer en pacientes hasta entonces normotensos oacentuar una hipertensión previa al tratamiento. Para el tratamiento de la hipertensión arterial no es necesa-rio discontinuar el tratamiento hormonal.
Existe una interacción entre los estrógenos y la tiroides. Porello deben vigilarse los valores de T3 y T4 por la posibilidadde su descenso, que podría implicar dar medicación sustitu-tiva.
Existen algunas contraindicaciones para la toma de lashormonas: Consideraciones específicas sobre el tratamiento hormonal Debe recordarse que si el paciente que va a recibir hormonasestá recibiendo Rifampicina o antirretrovirales, sobre todoinhibidores de la proteasa, puede existir interacción entre lasdiferentes drogas potenciando o disminuyendo sus efectos.
También puede tener interacción con otras medicacionescomo por ejemplo anticonvulsivos, psicofármacos, antiarrít-micos, sildenafil, drogas utilizadas para las dislipemias(aumento de colesterol, triglicéridos o ambos), antidepresi-vos, etc., por lo que se recomienda realizar una consulta paraevaluar y personalizar las opciones terapéuticas en las perso-nas que se encuentren recibiendo otro tratamiento. Los estudios publicados incluyen efavirenz, lopinavir/ritona-vir, nelfinavir, indinavir, nevirapina y amprenavir. En todoslos estudios se ha demostrado una disminución de los nivelesplasmáticos de los anticonceptivos orales, excepto con efavi- renz, que demostró un aumento en los niveles de etilinestra-diol (EE) en doce voluntarios sanos, e indinavir, que aumen-tó los niveles del EE en un 24%. El aumento de la dosis a 30 Ug de EE podría ser una adapta-ción de las dosis cuando se asocia a los antirretrovirales(excepto para efavirenz e indinavir, la dosis recomendadapuede ser 15-20 Ug de EE), pero esto podría producir unaumento en la aparición de efectos adversos cardiovasculareso hepáticos. No existen evidencias de que los progestágenos tengan inter-acción con los antirretrovirales.
Jaclyn H. Chu, Stephen J. Gange, Kathryn Anastos, HowardMinkoff, Helen Cejtin, Melanie Bacon, Alexandra Levine and Ruth M. Greenblatt. “Hormonal Contraceptive Use and the Effectiveness of Highly Active Antiretroviral Therapy”. American Journal of Epidemiology,2005 161(9):881-890.
Clark, Rebecca A MD, PhD*; Theall, Katherine MPH†. “Population-Based Study Evaluating Association BetweenSelected Antiretroviral Therapies and Potential Oral Contraceptive Failure”, Jaids Volume 37(1), 1 September 2004, pp 1219-1220.
H S Mitchell and E Stephens. “Contraception choice for HIV positive women”. Sex Transm Infect, 2004;80:167-173Monique M.R. de Maat, G. Corine Ekhart, Alwin D.R. Huitema.
Cornelis H.W. Koks, Jan W. Mulder and Jos H. Beijnen. “Drug Interactions Between Antiretroviral Drugs and Comedicated Agents Clin Pharmacokinet”, 2003;42 (3): 223-282.
Zheng J. “Hormonal Influence on treatment and effect oftreatments and effect of treatments on contraceptive methods”. Jaids Volume 38 (1), March 2005, S24-31.
Consideraciones específicas sobre la atención clínica En este apartado se resaltan algunos aspectos a tener encuenta o no perder de vista durante la consulta médica conpoblación trans, en función de prácticas que tal vez no seanmencionadas por vergüenza o por temor a la reacción hos-til de los/las profesionales. Por eso el interrogatorio deberá tener en cuenta esto eincluir preguntas discretas aunque específicas ante la sospe-cha de que el origen de los síntomas pudiera deberse aalguna práctica sexual, sin olvidar variables como el consu-mo de drogas, uso de juguetes, alimentación y el estrés dela vida cotidiana que es una variable a considerar por labaja de defensas que produce. Hemorroides: las internas no son causadas por el sexo anal,pero éste puede empeorarlas por irritación. Las externas, aunque raramente, pueden producirse poruna dilatación excesiva causada por el uso de juguetessexuales: dildos, consoladores, rosarios, etc.
Las fisuras pueden producirse ante una relación sexual habi-tual, penetración violenta (prácticas BDSM: bondage, domi-nación-sumisión, sadomasoquismo), finger o fistfucking, eluso de juguetes sexuales o por úlceras relacionadas con lainfección por VIH. La irritación anal puede estar provocada por el uso de cre-mas o perfumes y, raramente, por el látex de los preservati-vos o el uso de saliva como lubricante.
Se deben tener en cuenta, además de las habituales vías detransmisión de las ITS, las siguientes: boca-ano-recto, pene-recto, pene-ano, boca-pene seguido de pene-recto. Hay queagregar a esto la posibilidad de transmisión a través dejuguetes compartidos o limpiados inadecuadamente. La sífilis produce su chancro de inoculación generalmente en el pene pero puede tener otras localizaciones depen-diendo de las diferentes prácticas sexuales.
En el ano, el chancro puede ser doloroso y no es infrecuen-te que sea diagnosticado como una fisura y puede producirdiarrea, materia fecal con sangre y descargas mucosas.
Una localización rara es en la boca o garganta. Puede cau-sar algo de dolor o molestia semejando una faringitis.
Las localizaciones rectales u orales tienen el potencial peli-gro de pasar desapercibidas o ser mal diagnosticadas al atri-buir los síntomas a otras causas por lo que, al no ser trata-da adecuadamente, la sífilis progresa.
Los virus herpes simple I y II producen pequeñas vesículasacuminadas que rápidamente se rompen y se transformanen úlceras dolorosas, pudiéndose encontrar en las mismaslocalizaciones que la sífilis. Lo mismo sucede con la gonorrea: puede localizarse enboca, garganta, uretra, ano y recto. Salvo en la localizaciónuretral, suele pasar desapercibida a menos que se piense enella, ya que las localizaciones atípicas se diagnostican máspor la sospecha que por los síntomas.
El sexo oral es también una causa frecuente de uretritis nogonocóccica cuyo mecanismo suele ser dejado de lado,donde la uretra se infecta en la boca del partenaire y causadolor/ardor al orinar y descargas mucosas. Si no se hace tra-tamiento, al disminuir los síntomas y con el paso del tiempopueden causar obstrucciones en la uretra. Del HPV se puede ser portador sin saberlo o padecerlo. Nohace falta penetración ni eyaculación para que se transmi-ta; el simple roce del pene contra los glúteos o el ano essuficiente; las manos pueden transportarlo y son estascaracterísticas las que hacen al HPV tan contagioso. Losjuguetes compartidos también pueden ser una vía de con-tagio.
La hepatitis A se transmite por la vía fecal-oral, por lo que Consideraciones específicas sobre la atención clínica el cunnilingus o ciertas prácticas de sexo oral combinadocon sexo anal puede ser la vía de entrada.
La hepatitis B, antes de la aparición del VIH, era la infecciónviral más problemática en la población homosexual.
Actualmente existe una vacuna disponible muy eficaz ysegura, por lo que no debería ser un problema.
Hay una forma de inflamación de la próstata que se produ-ce en las personas que tienen sexo anal receptivo en formafrecuente. Su causa es mecánica y tiene que ver con los gol-pes rítmicos que puede sufrir la próstata durante el sexo opor la introducción sin cuidado de juguetes u otros objetos.
Por eso se recomienda que las personas que tengan sexoanal receptivo como práctica frecuente concurran al proctó-logo al menos una vez al año.
Médico Psiquiatra (UBA); Magíster en Psicoinmunoneuroen-docrinología; Psicoanalista.
Médico Psiquiatra del Departamento de Emergencias delHospital F. J. Muñiz, Buenos Aires.
Coordinador del Comité de Bioética del citado hospital.
Coordinador proyectos de investigación en sexualidad y VIH siday del área de psicoterapia de la Asociación Civil Nexo desde 1997hasta 2004.
Director del dossier sobre VIH sida, homofobia y derechos edita-do por Asoc. Civil Nexo durante los años 2003 y 2004.
Algunos de los trabajos en que participó:HIV prevalence and incidence in men who have sex with men inBuenos Aires, Argentina. 2000-2002.
II Foro en VIH/SIDA/ITS de América latina y el Caribe. La Habana,Cuba, 2003.
Ávila María Mercedes, Pando María de los Ángeles, MaulenSergio, Marone Rubén, Duranti Ricardo, Russell Kevin, SánchezJosé L, and Weissenbacher Mercedes.
Orientación (counseling) y testeo en travestis y varones gays ybisexuales de la Ciudad de Buenos Aires - Póster.
Uso del profiláctico durante el sexo oral y anal de una muestrade varones gays y bisexuales en pareja y practicando el sexocasual - Póster.
V Congreso Argentino de Sida. Mendoza, 2002.
Estudio de prácticas sexuales y conciencia de riesgo de infecciónde VIH-sida en un grupo de varones gays y bisexuales_Ponencia presentada en las IV Jornadas Interdisciplinarias deSalud y Población, IIGG, 2001.
Ciencias de la Comunicación, UBA (2006).
Tesis de Licenciatura "Travestismo: una (práctica) críticao (una crítica práctica) a la sexualidad burguesa". Expuso trabajos académicos en el Instituto deInvestigación Gino Germani-UBA (2005), y en Jornadasde Investigación en Comunicación en la UNSa(Universidad Nacional de Salta - 2003).
Realizó durante 2004 un programa de radio sobreSexualidad, Derechos Humanos y salud en FM La Tribu,y fue redactor de la revista NX de la Ciudad de Bs As.
Actualmente participa de dos proyectos de investigacióncomo Investigador Estudiante:Proyecto CONICET-PIP 6409/05, 2005-2006, CulturaPopular, "Aguante" y Política: prácticas y representacio-nes de las clases populares urbanas. Proyecto UBACyT "Políticas de comunicación. Estructuray concentración de las industrias culturales en laArgentina post 1989". Lic. Guillermo D. LeonePsicólogoPost grado en Psicoterapia gestáltica en la AsociaciónGestaltica de Buenos Aires AGBA.
Post grado en Constelaciones Familiares Sistémicas enCentro Bert Hellinger de Buenos Aires.
Post grado en Comunicación en las OrganizacionesComplejas FLACSO.
Integrante del equipo de Diversidad Sexual en el área dePrevención de Coordinación Sida dependiente delMinisterio de Salud del GCBA. Psicoterapeuta. Profesordel post grado en Instituto Gestáltico de São Paulo,Asociación gestaltica de Buenos Aires; Profesor InvitadoInstituto Gestalt Mediterráneo (Mallorca, España).
Coordinó el servicio de Psicoterapias de Nexo A.C.; coor-dinó cursos y seminarios sobre homosexualidad, VIH-sida,sexualidad.

Source: http://www.guillermoleone.com.ar/travestis.pdf