Australian people can buy antibiotics in Australia online here: http://buyantibioticsaustralia.com/ No prescription required and cheap price!

(microsoft word - pss_pakke_hjerte-insufficiens - f\346rdig.doc)

Formålet med
Hjerteinsufficienspakken er, at
reducere mortalitet og
genindlæggelseshyppighed efter
indlæggelse for
hjerteinsufficiens.

Patientsikkert Sygehus sætter ambitiøse mål for patientsikkerhed og tilbyder metoder til at minimere antal et af skader og unødige dødsfald. Indledning
Projektet Patientsikkert Sygehus er et Filosofien bag de kliniske pakker er at samle en række interventioner, der hver især er udtryk for best practice og formodes samlet set at give et Patientsikkerhed. Ambitionen er, at udvalgte bedre klinisk resultat. Data fra både Operation sygehuse dokumenterer, at de overbevisende Life og fra Det Nationale Indikatorprojekt, NIP og hurtigt kan forbedre patientsikkerheden med viser, at det i mange tilfælde kun er halvdelen af reduktion i 30-dagesmortalitet og reduktion i al e patienterne, som får al e elementer af en nødvendigt at arbejde for, at den rette behandling infektioner og tryksår. Mortaliteten måles med gives til rette patient på det rette tidspunkt. Ved HSMR, og antal et af skader måles med Global en systematisk og konsekvent anvendelse af al e Trigger Tool (GTT). Idet mange forhold har betydning for såvel skader som dødelighed, behandling og pleje, relevant for deres situation. Tanken er, at al e elementer i en pakke udføres, Opfyldelsen af disse delmål skal bidrage til at med mindre der er kontraindikation herfor. Dansk Selskab for Patientsikkerhed ønsker at Forbedringen sker ved, at en række kliniske og takke de internationale organisationer og organisatoriske pakker gennemføres i praksis. kampagnemateriale til rådighed for Patientsikkert ledelsesindsats. Indholdet i pakkerne er sådan at der er mulighed for synergi med det øvrige kvalitetsarbejde på sygehusene. Patientsikkert Sygehus er et samarbejde mellem TrygFonden, Danske Regioner og Dansk Selskab for Patientsikkerhed og udføres med eks- pertbistand fra det amerikanske Institute for Healthcare Improvement.

Baggrund

Hjerteinsufficiens er en af sygdommene i Det Nationale Indikatorprojekt (NIP). I NIP er opstil et standarder og indikatorer for en række af de vigtigste elementer for diagnostik og behandling af hjerteinsufficiens med henblik på måling af kvaliteten af behandlingen1,2. Hjerteinsufficienspakken er rettet mod samme patientgruppe, som er omfattet af NIP. Hjerteinsufficiens er vanskeligt definerbart, og specielt når det drejer sig om nonsystolisk hjerteinsufficiens, er der ingen international konsensus om definition3. Patientsikkert Sygehus, Hjerteinsufficiens-pakken I NIP defineres hjerteinsufficiens som:

Symptomer på hjerteinsufficiens i hvile og/el er ved anstrengelse Objektive tegn på hjertedysfunktion - enten reduceret systolisk funktion og/el er diastolisk dysfunktion / forhøjet fyldningstryk Respons på behandling af hjerteinsufficiens understøtter diagnosen Hjerteinsufficiens er et komplekst klinisk syndrom med en høj prævalens og en dårlig prognose i både sin kroniske og akutte form. Det skønnes, at der i Danmark er 60.000 patienter med kronisk hjerteinsufficiens og et lignende antal med nedsat systolisk funktion af venstre ventrikel uden klinisk hjerteinsufficiens. Årligt er der ca.11.000 indlæggelser for hjerteinsufficiens i Danmark, men på trods af forbedrede behandlingstilbud til disse patienter er 1 års mortaliteten efter at diagnosen er stil et omkring 20 %. Optimering af behandlingen af hjerteinsufficiens er højt prioriteret i Danmark og indgår i Den Dansk Kvalitetsmodel i form af indikatorer i det Nationale Indikator Projekt (NIP)1,2. På trods af at der siden 2003 er samlet data på afdelinger landet over, er der stadig potentiale for forbedring af indsatsen. De seneste nationale compliance-tal på de kliniske procesindikatorer viser, at man endnu ikke opfylder fastsatte standard på mel em 50 og 90 %. På trods af den sub-optimale behandling er landsgennemsnittet både for 1-årsmortaliteten og genindlæggelsesfrekvensen inden for 4 uger under det af NIP fastsatte acceptable niveau. Patientsikkert Sygehus, Hjerteinsufficiens-pakken NIP-resultater
Kvaliteten af behandlingen af patienter med hjertesvigt er blevet fulgt siden 2003 i
NIP-projektet. Resultaterne har vist forbedringer af behandlingen, hvor stadigt flere
får de nødvendige undersøgelser og behandlinger samt undervisning. Der er dog
stadig brug for yderligere forbedringer. Andelen af patienter, der på landsplan får de
relevante undersøgelser og behandlinger, fremgår af rapporterne om Kvaliteten i
behandlingen af hjertesvigt på lands- og regionsniveau4. Der er i perioden juni 2008
– juni 2009 opnået følgende resultater:
Symptomer og diagnostik Hjerteinsufficiens er et klinisk syndrom med tegn på væskeretention, åndenød el er trætbarhed, i hvile el er under anstrengelse, og med objektive tegn på reduceret systolisk funktion af venstre ventrikel i hvile. Sidstnævnte vil næsten altid være påvist ved ekkokardiografi, der må betragtes som en obligatorisk undersøgelse for at stil e diagnosen. Venstre ventrikels systoliske funktion udtrykkes som venstre ventrikels uddrivningsfraktion (LVEF), der har prognostisk betydning, især hvis den er < 40 %1. Såfremt der efter ekkokardiografi fortsat er tvivl om diagnosen, støtter bedring af symptomer efter start af specifik behandling, at diagnosen er korrekt. Ekkokardiografi omfatter vurdering af hjertets kammerfunktioner og geometri, vægtykkelser, systolisk og diastolisk funktion, intrakardiel e trykforhold og klapforhold1. Den kliniske præsentation af patienter indlagt for hjerteinsufficiens fordeler sig således: Hjerteinsufficiens og hypertension (11 %) Af al e indlæggelser udgjorde nydiagnosticeret hjerteinsufficiens 42 %, og heraf var størstedelen udløst af akut koronart syndrom. De hyppigste årsager til hospitalisering af patienter med kronisk hjerteinsufficiens var non-compliance, arytmi og klapdysfunktion3. Patientsikkert Sygehus, Hjerteinsufficiens-pakken Suboptimal behandling og rådgivning ved udskrivelse og opfølgninger er årsag til, at mange patienter bliver ”svingdørspatienter”, hvis tilstand efterhånden forværres med genindlæggelser til følge. Der er store økonomiske omkostninger forbundet med disse forløb5. Dødeligheden er stadig betragtelig trods store forbedringer i behandlingstilbud, med en 1-års mortalitet på op mod 50 % for de mest symptomatiske6,7. Danske data har vist en 1-års mortalitet på 20 %, efter at diagnosen er stil et. Da der er en del diagnostiske problemer i eksisterende opgørelser er den gennemsnitlige mortalitet usikker. Det formodes at den mediane restlevetid ved diagnosetidspunkt er 4-5 år. Denne restlevetid er afhængig af funktionsklasse og co-morbiditet. Op mod halvdelen af al e indlæggelser for hjerteinsufficiens kan potentielt afværges, idet de er forårsaget af manglende compliance, ændringer i bestående medicinsk behandling el er introduktion af nye farmaka af andet sundhedspersonale, suboptimal monitorering af sygdom og behandling og manglende socialt netværk8. Der er nu sikker dokumentation for, at en multidisciplinær tilgang til disse forhold kan reducere antal et af genindlæggelser med ca. 20 %9,10,11,12, ligesom genindlæggelser er af kortere varighed. En nylig metaanalyse finder desuden, at den samlede dødelighed kan reduceres i samme størrelsesorden13. Klinisk klassifikation Sværhedsgraden af hjerteinsufficiens inddeles klinisk ifølge New York Heart Association14: Ingen fysisk begrænsning. Almindelig fysisk aktivitet medfører ingen dyspnø, træthed el er palpitationer. Let begrænsning i fysisk aktivitet. Ingen gener i hvile, men almindelig fysisk aktivitet (trappegang til 2. sal, græsplæneklipning, støvsugning, bære tungere indkøb) medfører nogen dyspnø, træthed og/el er palpitationer. Udtalt begrænsning af fysisk aktivitet. Ingen gener i hvile, men lettere fysisk aktivitet (gang på flad vej, af- og påklædning, trappegang til 1. sal) medfører mere udtalte symptomer. Symptomer er til stede i hvile og øges ved enhver form for fysisk aktivitet. Inddelingen har prognostisk betydning og indgår i grundlaget for medicineringsstrategien3. I NIP indgår vurdering af symptomer ved angivelse NYHA-klasse ved udskrivelse el er første ambulante kontrol som standard1. Medicinsk behandling Et stort antal studier har vist, at langtidsbehandling med ACE-hæmmere ved symptomatisk og asymptomatisk hjerteinsufficiens bedrer overlevelse og nedsætter antal et af indlæggelser for hjerteinsufficiens15,16,17,18,19,20. Nogle enkeltstudier samt metaanalyser har vist en signifikant om end moderat effekt på symptomer og arbejdsevne. Angiotensin II receptor antagonister er tilkommet senere, og de studier, Patientsikkert Sygehus, Hjerteinsufficiens-pakken der foreligger, har ifølge Dansk Cardiologisk Selskab3 givet knapt så overbevisende dokumentation for effekten21,22,23. Behandling med ACE-hæmmer el er Angiotensin II receptor antagonister indgår som standard i NIP til patienter med systolisk dysfunktion af venstre ventrikel1. Betablokkerbehandling, så vidt muligt ved udskrivelsen, er bl.a. anbefalet af American Heart Association24,25,26,27,28,29 og indgår også som standard i NIP1. Derudover kan aldosteronreceptorantagonister reducere mortalitet og sygehusindlæggelser hos patienter med svært nedsat EF (<35 %) i NYHA gruppe III-IV3,30. Dette indgår som veldokumenteret rekommandation i anbefalingerne fra de danske, europæiske og amerikanske kardiologiske selskaber. Behandling til denne gruppe patienter, i de tilfælde hvor ACE-hæmmer og betablokker ikke ændrer NYHA-klassen, indgår i NIP1. Diuretika og digoxin indgår som symptomatisk behandling ved hjerteinsufficiens, men har ingen el er beskeden effekt på mortalitet og indlæggelseshyppighed3. AK-behandling er indiceret ved atrieflimren hvis en el er flere af fem risikofaktorer – hvoraf hjerteinsufficiens er den ene - er til stede (CHADS2-score). ICD- og CRT-behandling ICD- og CRT-pacemakerbehandling til udvalgte patienter med hjerteinsufficiens er mortalitetsreducerende og indgår i anbefalingerne fra de danske, europæiske og amerikanske kardiologiske selskaber som en klasse I rekommandation3. Behandlingerne skønnes indicerede hos ca. 25 % af patienter med hjerteinsufficiens. De udføres kun på udvalgte kardiologiske centre i Danmark og da sædvanligvis nogen tid efter den akutte fase. Rehabilitering/træning En række studier har dokumenteret, at regelmæssig træning har positiv effekt på den maksimale iltoptagelse, arbejdskapacitet, den neurohormonale aktivitet og endotelfunktionen. og medfører færre sygehusindlæggelser og dødelighed31,32,33,34,35,36,37. Den europæiske arbejdsgruppe vedrørende kardial rehabilitering har på denne baggrund udarbejdet rekommandationer, der anbefaler fysisk træning for patienter med hjerteinsufficiens38. På den baggrund er vurdering af indikation for fysisk rehabilitering og tilbud om individualiseret fysisk træning hos patienter med EF< 40 % en af standarderne i NIP1. Undervisning Kompleksiteten af den medicinske behandling af patienter med hjerteinsufficiens gør det særligt vigtigt at sikre en høj grad af compliance med hensyn til indtagelse af medicin. Det er derudover dokumenteret, at standardiseret rådgivning og undervisning, omfattende kost, motion, alkohol, rygestop, rehabilitering/fysisk træning, symptomforståelse og selvmedicinering giver gode resultater med hensyn til patienternes livskvalitet, og også i forhold til genindlæggelser og mortalitet. Derfor Patientsikkert Sygehus, Hjerteinsufficiens-pakken indgår et struktureret undervisningsprogram som en del af NIP1. Det er herunder
vigtigt at inddrage patienternes familie og netværk i undervisningen.

Elementer i pakken

Veldokumenterede hovedelementer i behandlingen af hjerteinsufficiens, under forudsætning af, at der hos den enkelte patient ikke foreligger kontraindikation, er:
1. Vurdering af venstre ventrikels funktion ved ekkokardiografi inden
for to uger efter første behandlingskontakt 2. NYHA- klassifikation 3. Behandling med ACE-hæmmer el er angiotensinreceptorantagonist hos patienter med systolisk dysfunktion (venstre ventrikel uddrivningsfraktion (EF) < 40 %) inden for 8 uger efter første behandlingskontakt 4. Opstart af behandling med aldosteronreceptor antagonister til NYHA gruppe III-IV inden for 12 uger efter første behandlingskontakt 5. Betablokker behandling ved udskrivelsen til stabile patienter med systolisk ventrikeldysfunktion, inden for 8 uger efter første behandlingskontakt 6. Rådgivning om rygestop, motion, aktivitetsniveau/fysisk træning, kost, vægtmonitorering, medicinering, opfølgende konsultationer og forholdsregler i tilfælde af symptomforværring, påbegyndt senest 12 uger efter første behandlingskontakt 7. Henvisning til genoptræning hos fysioterapeut Patientsikkert Sygehus, Hjerteinsufficiens-pakken Forbedringsmodellen
1. Svar på tre grundlæggende spørgsmål: ”hvad ønsker vi at opnå?”, ”hvordan ved I Patientsikkert Sygehus vil arbejdet være vi, at en forandring er en forbedring?” og baseret på forbedringsmodel en (Model for ”hvilke forandringer skal iværksættes for enkelt og meget anvendeligt værktøj til at De første to spørgsmål hjælper til at fastsætte klare mål og at beslutte, hvilke målinger der skal gennemføres for at belyse, om ændringer fører til forbedring (læs mere i afsnittet om målinger). De kliniske og organisatoriske pakker i Patientsikker Sygehus er de forandringer, som skal iværksættes 2. PDSA-cirklen (Plan-Do-Study-Act) er en systematisk metode til småskala-test, dvs. at forandringstiltag testes på en enkelt episode (fx hos én patient), erfaringer fra en test danner grundlag for småjusteringer og nye test. Tanken med PDSA-cirklen er, at forbedringstiltag testes i småskala, indtil en optimal løsning, som fungerer i praksis, er fundet. Først derefter implementeres i stor skala. Metoden har vist sig velegnet til at skabe Målinger
Indikatorer kan groft opdeles i resultatindikatorer og procesindikatorer. Resultatindikatorer siger noget om slutresultatet, ofte set fra patientens Hensigten med at måle i forbindelse med de synsvinkel, fx andel patienter, der får en infektion kliniske pakker i Patientsikkert Sygehus er at under indlæggelse. Procesindikatorer siger noget om de procedurer og arbejdsgange, som leder frem til resultaterne, fx andelen af patienter, som henblik på udvikling og forbedring sker typisk får målt temperatur, puls og blodtryk ved med hyppige målinger på små stikprøver. Udviklerens krav til datas nøjagtighed, komplethed osv. er betydeligt mindre end Som supplement til resultat- og procesmålinger er forskerens og bogholderens. Det er i højere det ofte en fordel at bruge såkaldte balancerende indikatorer, som måler eventuel e uønskede virkninger af forbedringsindsatsen. Hvis man fx ønsker at reducere indlæggelsestiden, kan det Til at måle kvaliteten på et givet område benyttes indikatorer. En indikator er en målbar genindlæggelsesraten, for at holde øje med, om variabel, som anvendes til at overvåge og evaluere kvaliteten. En indikator er således altid et tal, fx antal medicineringsfejl. Indikatormålinger præsenteres i seriediagrammer, som viser indikatoren over tid og gør det muligt hurtigt at påvise forandringer, som sker under arbejdet med at forbedre kvaliteten. Patientsikkert Sygehus, Hjerteinsufficiens-pakken
Indikatorer
Til Hjerteinsufficienspakken er knyttet en resultatindikator og en procesindikator. Resultatindikator
a. Procent patienter med nydiagnosticeret systolisk dysfunktion som genindlægges inden for 28 dage efter udskrivelse
Procesindikatorer:

b. Procent patienter med nydiagnosticeret systolisk dysfunktion som modtager al e elementerne i hjertesvigtpakken

a. Procent patienter med nydiagnosticeret systolisk dysfunktion som
genindlægges inden for 28 dage efter udskrivelse

Type
Resultatindikator.

Målsætning
Højst 10% genindlægges (NIP-standard).

Tællerdefinition
Antal patienter med nydiagnosticeret systolisk dysfunktion som genindlægges (uanset
årsag og diagnose) inden for 28 dage efter udskrivelse
Nævnerdefinition
Antal patienter med nydiagnosticeret systolisk dysfunktion som udskrives i perioden.

Datakilder
NIP-databasen el er lokal opgørelse.

Dataindsamling
Data opgøres på afdelings- og/el er sygehusniveau. Data hentes for hver måleperiode
tidligst 28 dage efter afslutningen af perioden. For al e udskrevne patienter med
diagnosen i perioden tjekkes for genindlæggelse inden for 28 dage.
Afhængig af hyppigheden af disse patienter kan indikatoren opgøres per uge el er
måned.

b. Procent patienter med nydiagnosticeret systolisk dysfunktion som modtager
alle elementerne i hjertesvigtpakken

Type
Procesindikator.

Patientsikkert Sygehus, Hjerteinsufficiens-pakken Tællerdefinition Antal patienter med nydiagnosticeret systolisk dysfunktion som har dokumentation for, at al e elementerne i hjertesvigtpakken er udført, ikke relevante el er kontraindicerede Nævnerdefinition Antal patienter med nydiagnosticeret systolisk dysfunktion som er udskrevet i perioden. Datakilder NIP-databasen el er lokal opgørelse. Dataindsamling Data opgøres på afdelings- el er sygehusniveau. Hvis data ikke skaffes fra NIP-databasen, kan der med fordel udarbejdes et hjertesvigtskema/tjekliste med plads til dokumentation af elementerne i pakken. Skemaet følger patienten. Ved udskrivelse gennemgås det, og resultaterne indskrives i et dataskema, fx regneark el er database. Afhængig af antal et af hjertesvigtpatienter kan indikatoren opgøres ugentligt el er månedligt. Patientsikkert Sygehus, Hjerteinsufficiens-pakken Referencer

11 Thompson DR, Roebuck A,
Stewart S.
1 Det Nationale Indikatorprojekt
Effects of a nurse-led, clinic and Pfeffer MA, Braunwald E, Moye
home-based intervention on recurrent indikatorer og prognostiske faktorer. hospital use in chronic heart failure. and morbidity in patients with left 12 McAlister FA, Stewart S, Ferrua
myocardial infarction. Results of the 2 Den Danske Kvalitetsmodel,
S, McMurray JJ.
survival and ventricular enlargement standard 3.5.1
for the management of heart failure IKAS, 2009.www.ikas.dk
patients at high risk for admission: a systematic review of randomized 3 Dansk Cardiologisk Selskab.
Cohn JN, Tognoni G.
Hjerteinsufficiens. DCS Vejledning nr. A randomized trial of the angiotensin- 3/2007 og Behandlingsvejledning for receptor blocker valsartan in chronic kronisk systolisk ve. hjertesvigt (rev. 13 Holland R, Battersby J, Harvey I,
Lenaghan E, Smith J, Hay L.
Pfeffer MA, McMurray JJ,
Velazquez EJ et al.
myocardial infarction complicated by 14 Guidelines for the diagnosis and treatment of Chronic Heart Failure. 5 The American Heart Association¨
Heart Disease and Stroke Statistics: 2008 update. Circulation: Journal of 15 The CONSENSUS Trial Study
Group
23 Pfeffer MA, Swedberg K, Granger
Effects of enalapril on mortality in
severe congestive heart failure.
mortality and morbidity in patients 6 McMurray J, McDonagh T,
Scandinavian Enalapril Survival Study Morrison CE, Dargie HJ.
for heart failure in Scotland 1980- 24 The American Heart Association
16 The SOLVD Investigators.
ACC/AHA 2005 Guideline Update for Effect of enalapril on survival in 7 Cleland JG, Gemmell I, Khand A,
patients with reduced left ventricular Chronic Heart Failure in the Adult. ejection fractions and congestive Is the prognosis of heart failure 17 The SOLVD Investigattors.
8 Michalsen A, Konig G, Thimme W.
Effect of enalapril on mortality and the Preventable causative factors leading Bisoprolol Study II (CIBIS-II): A asymptomatic patients with reduced randomized trial.
left ventricular ejection fractions. 26 Hjalmarson A, Goldstein S,
9 Stewart S, Pearson S, Horowitz
18 The Acute
Fagerberg B, et al., for the MERIT-
Infarction Ramipril Efficacy (AIRE)
HF Study Group.
Effects of a home-based intervention Study Investigators.
among patients with congestive heart Effect of ramipril on mortality and hospitalizations, and well-being in myocardial infarction with clinical Intervention Trial in congestive heart 10 Rich MW, Vinson JM, Sperry JC
19 Kober L, Torp-Pedersen C,
Carlsen JE et al.
Prevention of readmission in elderly A clinical trial of the angiotensin- patients with congestive heart failure: chronic heart failure: Metoprolol results of a prospective, randomized trandolapril in patients with left CR/XL Randomised Intervention Trial in Congestive Heart Failure (MERIT- myocardial infarction. Trandolapril Patientsikkert Sygehus, Hjerteinsufficiens-pakken 28 Packer M, Bristow MR, Cohn JN,
et al., for the U.S. Carvedilol Heart
dysfunction and improves exercise Failure Study Group.
The effect of carvedilol on morbidity and mortality in patients with chronic training in chronic heart failure 29 Packer M, Coats AJ, Fowler MB,
Effect of carvedilol on survival in severe chronic heart failure. N Engl J Med. 2001;344:1651-1658.

30 Pitt B, Zannad F, Remme WJ et
al.

The effect of spironolactone on
morbidity and mortality in patients
with severe heart failure. Randomized
Aldactone Evaluation Study
Investigators.
N Engl J Med 1999; 341(10):709-717.

31 Piepoli MF, Davos C, Francis DP,
Coats AJ.
Exercise training meta-analysis of
trials in patients with chronic heart
failure (ExTraMATCH).
BMJ 2004;328:189.

32 Smart N, Marwick TH.
Exercise training for patients with
heart failure: a systematic review of
factors that improve mortality and
morbidity.
Am J Med 2004;116:693-706.

33 Belardinelli R, Georgiou D,
Cianci G, Purcaro A.
Randomized, controlled trial of long-
term moderate exercise training in
chronic heart failure: effects on
functional capacity, quality of life, and
clinical outcome.
Circulation 1999;99:1173-82.

34 Willenheimer R, Erhardt L, Cline
C, Rydberg E, Israelsson B.

Exercise training in heart
failure improves quality of life and
exercise capacity.
Eur Heart J 1998;19:774-81.

35 Tyni-Lenne R, Dencker K,
Gordon A, Jansson E, Sylven C.
Comprehensive local muscle training
increases aerobic working capacity
and quality of life and decreases
neurohormonal activation in patients
with chronic heart failure.

Eur J Heart Fail 2001;3:47-52.

36 Adamopoulos S, Ponikowski P,
Cerquetani E, Piepoli M, Rosano G,
Sleight P et al.
Circadian pattern of heart rate
variability in chronic heart failure
patients. Effects of physical training.
Eur Heart J 1995;16:1380-86.

37 Hambrecht R, Fiehn E, Weigl C,
Gielen S, Hamann C, Kaiser R et al.

Regular physical

Patientsikkert Sygehus, Hjerteinsufficiens-pakken

Source: http://patientsikkertsygehus.dk/media/27636/pss_pakke_hjerte-insufficiens.pdf

Retail

Ace Gentile Dosafacile Scheda di dati di sicurezza SEZIONE 1: Identificazione della sostanza o della miscela e della società/impresa Identificatore del prodotto Usi pertinenti identificati della sostanza o miscela e usi sconsigliati Usi pertinenti identificati : Agenti ed additivi detergenti/di lavaggio Usi sconsigliati Nessuna ulteriori informazione disponibile In

Microsoft word - journal listings vols 1-23 april 2009.doc

Irish Family History Society: the journal of the Irish Family History Society Index of articles. Vols. 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 11 and 20 are out of print. Copies of articles available by request. There will be a small charge to cover copying and postage. Contact the Society for details. Available journals can be purchased. See web site for details of costs or contact the Society. Vol. I (1985) [Out

Copyright © 2010-2014 Find Medical Article