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Leitlinien zur perioperativen prophylaxe bei eingriffen an den

Leitlinien zur perioperativen Prophylaxe bei Eingriffen an
den Harnwegen und im männlichen Genitalbereich.
K. G. Naber1 A.G. Hofstetter2, P. Brühl3, K.H. Bichler4 C. Lebert5
und der Arbeitsgemeinschaft „Harnwegsinfektionen“ (Vorsitzender: K. G. Naber)
der Sektion „Chemotherapie“ der Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie
und dem Arbeitskreis „Urologische Infektionen“ (Vorsitzender: A.G. Hofstetter)
der Deutschen Gesellschaft für Urologie.
1 Urologische Klinik, Klinikum St. Elisabeth, Straubing 2 Urologische Universitätsklinik, Universität München, Klinikum Großhadern, München 3 Klinik und Poliklinik für Urologie, Universität Bonn 4 Urologische Klinik, Universität Tübingen, Tübingen Korrekturadresse
Einführung
Die perioperative Antibiotikaprophylaxe ist fast 50 Jahre nach ihrer Einführung unvermindert Gegenstand kontroverser Diskussionen in allen Fächern der operativen Medizin. Für zahlreiche Eingriffe, die nach der Einteilung der Kontaminationswahrscheinlichkeit des Operationsfeldes in die Kategorie „bakteriell kontaminiert“ oder „bedingt septisch“ fallen, konnte ein eindeutiger Nutzen durch den prophylaktischen Einsatz von Antibiotika, z.B. in der Colonchirurgie [ nachgewiesen werden. Für die meisten elektiven Eingriffe der Kategorien „sauber“ fehlen ver- wertbare klinische Daten, da sich diese statistisch wegen der Notwendigkeit umfangreicher Stich- probengrössen kaum sichern lassen. Die traditionelle Wundklassifikation nach Cruse [ heute nicht mehr den Anforderungen, ein Infektionsrisiko zu beschreiben. Zahlreiche patientenei- gene und chirurgisch-technische Risiken (Operationsdauer, Blutverlust etc.) sind beschrieben worden, die in Studien mit einem erhöhten postoperativen Infektionsrisiko korrelieren [ che Risikofaktoren können auch bei einem „sauberen“ Eingriff bei nicht kontaminiertem oder infizierten Gewebe zu infektiösen Komplikationen führen [ tung dieser Risikofaktoren. Dies gilt im besonderen Maße für den Bereich der offenen chirurgi- schen und endoskopischen Eingriffe in der Urologie [ Prospektive randomisierte Studien hierzu fehlen. Vorliegende Arbeiten zeigen häufig Schwächen im Studiendesign, in der Differenzierung von Therapie und Prophylaxe, mangelnder Beachtung von Risikofaktoren und dem unreflektierten Einsatz der Begriffe Bakteriurie und Infektion [ Hinzu kommt ein Wissensdefizit hinsichtlich Pharmakokinetik und Pharmakodynamik eingesetz- ter Antibiotika, der Pathogenitätseigenschaften und Resistenzsituation verschiedener Bakterien sowie eine Unterschätzung nosokomialer Infektionen [ 6,19]. Es wundert daher nicht, dass in der Literatur zu den urologischen Indikationen sowohl positive als auch negative Ergebnisse be- schrieben worden sind. Eine Umfrage bei 320 Urologen in Deutschland ließ keine einheitliche Indikationsstellung zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe erkennen [ festgestellt werden, dass etwas mehr als die Hälfte aller Urologen bei Eingriffen des Harntraktes und fast alle Urologen bei Verwendung bzw. Eröffnung von Darmanteilen eine „Prophylaxe“ durchführen. Die Handhabung dieser Prophylaxe erfolgt allerdings hinsichtlich Dauer und Anti- Empfehlungen zur perioperativen Prophylaxe für urologische Eingriffe sind daher erforderlich.
Die vorliegende Arbeit soll dazu auf der Basis aktueller wissenschaftlicher Daten unter Berück- sichtigung der klinischen Praxis einen Beitrag leisten. Dabei ließen wir uns auch von den allge- meinen Richtlinien leiten, die in der PEG-Konsensus-Konferenz als fachübergreifende Grundla- Ziel der Prophylaxe
Ziel einer perioperativen Prophylaxe ist die Senkung der Rate postinterventioneller Infektionen.
Sie kann jedoch kein Ersatz sein für Mängel in Asepsis, Antisepsis und der Operationstechnik.
Antibiotikaprophylaxe ist Teil eines Gesamtkonzeptes der Infektionsprävention mit entsprechen- der Katheterhygiene und obligater geschlossener Harnableitung [ jedoch bei der Frage, vor welchen Infektionsfolgen der Patient durch die perioperative Prophylaxe geschützt werden soll. Ist es bereits die postoperative asymptomatische Bakteriurie? Ist es bei Schnittoperationen die kleine Wundinfektion, die mit einfachen lokalen Maßnahmen und ambu- lant ohne Komplikationen beherrscht werden kann oder die postoperative Pneumonie und die Sepsis? Die primäre Intention der Prophylaxe bei Eingriffen in der Urologie ist die Vermeidung einer fieberhaften Harnwegsinfektion, der akuten Pyelonephritis, Prostatitis, Epididymitis und Urosepsis und bei Schnittoperationen natürlich auch die Vermeidung schwerer Wundinfektionen.
Damit gehen die Anforderungen an die perioperative Prophylaxe in der Urologie über das Ziel bei den meisten chirurgischen Eingriffen hinaus, nämlich durch die kurzzeitige Gabe eines Antibioti- Einige kontrollierte Studien haben bei der TUR der Prostata gezeigt, dass mit der perioperativen Prophylaxe die Bakteriurierate gesenkt werden kann. Bei einigen Studien betraf dies auch post- operative fieberhafter Harnwegsinfektionen [ 17,18,27,31 ]. Da in der Regel die Rate an septi- schen Komplikationen unter 1% liegt, gibt es bisher wegen der notwendigen hohen Patientenzah- len keine prospektiv kontrollierte Studie, die nachweist, dass mit der perioperativen Prophylaxe auch die Urosepsisrate signifikant gesenkt werden kann. Ein Benefit kann demnach heute nur aus retrospektiven Studien bzw. aus der Überlegung abgeleitet werden, dass durch eine Senkung der Bakteriurierate auch eine Urosepsis vermieden werden könnte [ Indikation zur perioperativen Prophylaxe
Die Entscheidung für eine Prophylaxe sollte nicht nur die Art des Eingriffes, sondern vor allem ein erhöhtes individuelles Infektionsrisiko berücksichtigen.
Zu den patienteneigenen Besonderheiten zählten z.B. ein reduzierter Allgemeinzustand, Diabetes mellitus, eine eingeschränkte Immunkompetenz und ein erhöhtes Endokarditisrisiko bei artifiziel- len Herzklappen. Eine erhöhte lokale Keimexposition ist zu erwarten bei Operationen mit Eröff- nung von Darmsegmenten, der transrektalen Prostatabiopsie und bei Eingriffen an kontaminier- tem Gewebe. Eine Keimbesiedlung/Kontamination der ableitenden Harnwegen kann dann vermu- tet werden, wenn zuvor langfristig harnableitende Drainagen (Katheter, Schienen, Nephrostoma) lagen oder wenn Harnwegsobstruktionen durch Urolithiasis, Tumore etc. verursacht sind (Tabelle 2). Bei antibiotisch vorbehandelten Infektsteinen muss, auch bei präoperativ sterilem Urin, eine Keimpersistenz im Stein bedacht werden.
Es besteht keine Notwendigkeit zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe bei primär sterilem Urin und ohne die oben aufgeführten Risikofaktoren. Ergeben sich intraoperativ Komplikationen, z.B. hoher Blutverlust, Operationsdauer über 2 bis 3 Stunden, akzidentelle Perforation des Darms, ist eine intraoperative Antibiotikagabe indiziert. Vor allen diagnostischen und therapeuti- schen Eingriffen an den Harnwegen ist zeitnah eine Harnwegsinfektion auszuschließen. Bei nach- gewiesener Infektion sollte, falls der Eingriff nicht verschoben werden kann, eine präinterventio- nelle gezielte oder kalkulierte Antibiotikatherapie eingeleitet und über den Eingriff hinaus fortge- Aus mikrobiologischer Sicht stellt die perioperative Prophylaxe einen Kompromiß zwischen dem gewünschten Effekt, der Senkung der Keimbelastung, und einem unerwünschten Effekt, dem Selektionsdruck, dar (Abbildung 1). Dazwischen gilt es, einen rationalen Kompromiß zu finden, was die Dauer und Auswahl des Antibiotikums betrifft.
ê ëPerioperative
Prophylaxe
Wie erfolgt die perioperative Prophylaxe?
Zeitpunkt und Dauer der Antibiotikagabe
8,9,11,24] zeigten, dass eine Wundinfektion deutlich seltener auftritt, wenn das Antibiotikum vor der Kontamination appliziert wurde. Da zum Operationszeit- punkt ausreichende bakterizide Wirkkonzentrationen des Antibiotikums notwendig sind, ist die präoperative Antibiotikagabe das entscheidende Kriterium [ Routineablauf bietet sich bei intravenöser Verabreichung des Antibiotikums der Zeitpunkt der Narkoseeinleitung, also etwa 30 bis 60 Minuten vor Operationsbeginn an. Der späteste Zeitpunkt für eine Antibiotikaprophylaxe ist intraoperativ, beispielsweise beim Auftreten von intraoperati- ven Komplikationen. Dies konnte bei Patienten mit akuten abdominellen chirurgischen Notfällen 3]. Klinische Studien zeigen einen signifikanten Anstieg der postoperativen Komplikationen bei zeitlichen Verzögerungen der Antibiotikagabe mit jeder Stunde nach dem Hautschnitt und bei Applikationen, die länger als eine Stunde vor Operationsbeginn erfolgen [ Jede Antibiotikagabe nach dem Wundverschluß hat keinen Einfluß auf die Wundinfektionsrate und erhöht lediglich die Rate der Nebenwirkungen, den Selektionsdruck und damit das Ausmaß der Antibiotikaresistenzen. Spezielle Untersuchungen zur Beinflussung der Rate urologischer Infektionen in zeitlicher Abhängigkeit zur Antibiotikumgabe liegen nicht vor. Die Übertragbarkeit Eine einmalige Gabe des Antibiotikums in Normdosierung ist ausreichend und einer Mehrfachdo- sierung nicht unterlegen. Lediglich bei längerer Operationsdauer (> 2,5 bis 3 Stunden) sollte ge- gebenenfalls eine weitere Dosis in Abhängigkeit von der Halbwertszeit des Antibiotikums verab- reicht werden. Eine Prophylaxedauer von mehr als 24 Stunden ist abzulehnen [ Antibiotikagabe darüber hinaus ist definitionsgemäß keine Prophylaxe, sondern eine Therapie.
Sie kann notwendig werden, wenn das Operationsfeld stark bakteriell kontaminiert ist. Hier ist ggf. eine Interventionstherapie erforderlich.
Antibiotikaauswahl
Das ideale Antibiotikum zur perioperativen Prophylaxe ist nebenwirkungsarm, kostengünstig und bakterizid wirksam. Es sollte das Spektrum der zu erwartenden Mikroorganismen in Abhängig- keit vom Operationsfeld und seiner unmittelbaren Haut- und Schleimhautumgebung erfassen (Tabelle 3). Ist der Operation eine Antibiotikatherapie vorausgegangen, muss mit Veränderungen des Biotops und mit der Selektion resistenter Spezies gerechnet werden. Substanzen mit einem breiten Spektrum wie die Cephalosporine der Gruppe 3, Acylureidopenicilline in Kombination mit einem Betalaktamaseinhibitor und Carbapeneme sollten nur im berechtigten Einzelfall zur perioperativen Prophylaxe eingesetzt werden, wenn mit Kontamination/Kolonisation des Operati- onsfeldes mit mehrfach resistenten Spezies gerechnet werden muss [ der Therapie schwerer Infektionen vorbehalten. Dies gilt gleichermaßen für Vancomycin, dessen routinemäßiger Einsatz beispielsweise bei liegendem zentralen Venenkatheter oder bei Dialysepa- tienten zur Selektion Vancomycin-resistenter Enterokokken führen kann.
Darüber hinaus sind pharmakokinetische Parameter bei der Auswahl der Antibiotika zu beachten, die ausreichende Wirkspiegel im Operationsgebiet sicherstellen und durch die Länge der Halb- wertszeit unter Umständen die Notwendigkeit einer Repetitionsdosis bei langer Operationsdauer vorgeben. Für urologische Indikationen ist eine weitestgehend renale Elimination des unverän- Art der Applikation
Applikation der Wahl ist die parenterale intravenöse Verabreichung des Antibiotikums, da auf diese Weise hohe Gewebskonzentrationen am sichersten erreicht werden. Der schnelle Wirkungs- eintritt ermöglicht auch die Applikation in Notfällen. Die orale Gabe eines Fluorchinolons bei der transurethralen Resektion und der transrektalen Biopsie der Prostata war ebenfalls erfolgreich [31,20]. Für die orale Gabe sollten nur Antibiotika mit einer hohen Resorptionsquote bei gesi- cherter intestinaler Resorption verwendet werden, die auch für die systemische Therapie geeignet sind, z.B. Fluorchinolone der Gruppen 2 und 3 mit ausreichend hoher renaler Ausscheidung. Falls eine ausreichende Planungszeit zur Verfügung steht, ist aus pharmakoökonomischen Gründen die orale Applikation ein bis zwei Stunden vor dem Eingriff eine attraktive Alternative.
Empfehlungen zur Prophylaxe
Urologische Eingriffe können aus der Sicht der perioperativen Prophylaxe in offene, endosko- pisch-instrumentelle Operationen (einschließlich der extrakorporalen Stoßwellenlithotripsie) und diagnostische Interventionen (Tabelle 4) eingeteilt werden. Die entsprechend der Eingriffsarten empfohlenen Antibiotika sind in der Tabelle 5 gelistet.
Offene Eingriffe mit Darmsegment
Darmbakterien sind verantwortlich für die Entwicklung postoperativer Infektkomplikationen bei Eingriffen mit Eröffnung von mikrobiell besiedelten Darmsegmenten. Häufigste Erreger sind Escherichia coli und andere Enterobakterien, Enterokokken, Streptokokken und Anaerobier, so- wie Staphylokokken. Zur perioperativen Prophylaxe werden daher Aminopenicilline/ Acylami- nopenicilline in Kombination mit einem Betalaktamaseinhibitor oder Cephalosporine der Gruppe 2 in Kombination mit Metronidazol empfohlen1; bei Hochriskopatienten entsprechend Acylami- nopenicilline in Kombination mit einem Betalaktamaseinhibitor oder Cephalosporine der Gruppe 3a/b. Bei kontinentem Pouch bzw. Darmersatzblasen steht zur Diskussion, ob die perioperative Prophylaxe postoperativ im Sinne einer „präventiven Therapie“ fortgeführt werden sollte. Dieses Verfahren geschieht unter der Vorstellung, dass bei Katheterableitung und der Notwendigkeit der regelmäßigen Spülung der Neoblase mit manueller Druckerhöhung im kolonisierten Darmsegment eine intravasale Keimeinschwemmung resultieren kann. Eine lokale Prophylaxe mit antibiotika- haltigen Spüllösungen ist nicht zu empfehlen.
Offene Eingriffe ohne Darmsegment
Offene Operationen an den Harnwegen ohne Eröffnung von Darmsegmenten erfordern keine pe- rioperative Prophylaxe. Sie wird nur notwendig, wenn ein erhöhtes Infektionsrisiko besteht (Ta- belle 2). Häufigster Erreger urologischer Komplikationen ist Escherichia coli, gefolgt von Entero- kokken, Proteus spp., Klebsiellen und Staphylokokken. Ist der Operation wegen einer gleichzeitig bestehenden, wenn auch anatomisch entfernt liegenden Infektion eine Antibiotikatherapie voraus- gegangen, muss mit der Selektion resistenter Erreger gerechnet werden. Bei längerem stationären Aufenthalt des Patienten vor der Operation ist auch das hospitalspezifische Spektrum nosoko- mialer Erreger von Harnwegsinfektionen zu beachten (Tabelle 3).
Unter Berücksichtigung solcher Mikroorganismen werden Fluorchinolone mit ausreichender renaler Ausscheidung, Aminopenicilline mit Betalaktamaseinhibitor oder Cephalosporine der Gruppe 2 eingesetzt. Alternativ stehen für antibiotisch vorbehandelte Patienten oder bei perma- nenter Harnableitung Cephalosporine der Gruppe 3a/b oder Acylaminopenicilline mit Betalakta- Offenen Eingriffe außerhalb der Harnwege
Empfohlen wird eine perioperative Prophylaxe bei offenen Eingriffen außerhalb der Harnwege nur bei Verwendung von Implantaten (Sphinkter, Penisprothese) und bei langdauernden großen rekonstruktiven Operationen im Genitalbereich. Da Infektionen mit Staphylokokken im Vorder- grund stehen, können in der Prophylaxe Cephalosporine der Gruppen 1 und 2 eingesetzt werden.
Bei elektiven Eingriffen, bei denen eine Wundinfektion zu deletären Folgen führen kann, z.B.
Verwendung von Implantaten, sollten eventuell präoperativ durch einen Nasenabstrich beim Pati- 1 Aminopenicilline/Acylaminopenicilline erfassen die Anaerobier und schließen die „Enterokokkenlücke“. Die Kombination vonCephalosporinen der Gruppe 2 mit Metronidazol könnte Nachteile zeigen, da Enterokokken nicht erfaßt werden und möglicherweise das enten kolonisiernde Methicillin-resistente Staphylokokken (MRSA) ausgeschlossen werden.
Endoskopisch-instrumentelle Eingriffe
Eine perioperative Prophylaxe im Rahmen endoskopisch instrumenteller Eingriffe an den Harn- wegen, einschließlich ESWL, ist nur dann notwendig, wenn die in der Tabelle 2 genannten Risi- kofaktoren vorliegen. Wir empfehlen Fluorchinolone, die ausreichende im Harn ausgeschieden werden, Aminopenicilline mit einem Betalaktamaseinhibitor, Cephalosporine der Gruppe 2 sowie Cotrimoxazol. Vergleichende Studien mit Fluorchinolonen und Cotrimoxazol in der perioperati- ven Prohylaxe liegen nicht vor. Ohne Risikofaktoren mit erhöhtem Infektionsrisiko ist eine Indi- Diagnostische Eingriffe
Bei endoskopischen oder instrumentell diagnostischen Interventionen empfehlen wir generell nur bei der transrektalen Prostatabiopsie eine Prophylaxe mit z.B. einem Aminopenicillin in Kombi- nation mit einem Betalaktamaseinhibitor, einem Fluorchinolon mit guter renaler Elimination [ 29]. Liegen Risikofaktoren vor, kann auch bei anderen diagnosti- schen Eingriffen die Prophylaxe mit einem Fluorchinolon oder Cotrimoxazol sinnvoll sein.
Postoperative Harndrainagen
Werden Operationen mit notwendiger postoperativer Harndrainage vorgenommen, besteht des- halb keine Indikation zu einer Antibiotikaprophylaxe [ sollte nur bei erneuter Intervention in den Harnwegen bzw. nach Entfernung einer Harndrainage gezielt gemäß dem Antibiogramm behandelt werden. Nach kurzzeitiger transurethraler Katheter- drainage und persistierender asymptomatischer Bakteriurie genügt bei weiblichen Patienten in der Pharmako-Ökonomie
Nach den Ergebnissen der weltweit größten Studie zur Kontrolle nosokomialer Infektionen 30] sind Harnwegsinfektionen mit 42% gefolgt von Wundinfektionen mit 24% häufig- ste Infektionsursachen. Bei beiden eröffnet sich eine bedeutendes Potential zur Kostensenkung operativen Medizin. Bislang ist die perioperative Antibiotikaprophylaxe zur Vermeidung urologi- scher Infektkomplikationen nur wenig untersucht. Eine Ausnahme bildet eine Metaanalyse von acht prospektiven, randomisierten, kontrollierten Studien bei ESWL [ anaerobierwirksame Metronidazol inaktiviert wird.
etwa 50%ige Reduktion des medianen Risikos, eine Harnwegsinfektion zu bekommen, bei den behandelten gegenüber den unbehandelten Patienten (2,1% versus 5,7%). Diese Differenz war statistisch signifikant (p = 0,0005).Die Autoren errrechneten daraus einen Kosten-Nutzen-Vorteil für die Patienten, bei denen eine perioperative Prophylaxe durchgeführt worden ist. Ähnliche Studien fehlen z.B. für die transurethralen Eingriffe an der Prostata und der Harnblase. Einspar- möglichkeiten durch den prophylaktischen Einsatz von Antibiotika bei urologischen Eingriffen müssen in Zukunft auch hinsichtlich pharmako-ökonomischer Effekte besser untersucht werden.
Tabelle 1. Grundsätze der perioperativen Antibiotikaprophylaxe [
1. Die Antibiotikaprophylaxe und deren Indikationen sind eine wichtige Maßnahme zur Sicherung des Qualitätsstandards bei operati- 2. Primäres Ziel der perioperativen Prophylaxe ist die Senkung postoperativer Infektionskomplikationen. Dazu zählen lokale (z.B.
Wundinfektionen) und systemische Infektionen (z.B. tiefe Atemwegs- und Harnwegsinfektionen).
3. Eine Prophylaxe sollte risikoadaptiert und individualisiert erfolgen.
4. Das Risiko beginnt mit dem Eingriff. Ein wirksamer Antibiotikaspiegel ist für die Dauer der Risikoperiode sicherzustellen. Das bedeutet, dass bei anhaltendem Risiko der Antibiotikaspiegel in Abhängigkeit von der Pharmakokinetik aufrechterhalten werdenmuss.
5. Eine zu frühe Gabe des Antibiotikums ist nicht indiziert und möglicherweise schädlich. Die Fortführung der perioperativen Prophy- laxe über die Operation hinaus als präventive Therapie bedarf besonderer Indikationen.
6. Bei der Auswahl des Antibiotikums ist das Risikoprofil (zu erwartendes Keimspektrum und Patientenrisiko) und die regionale Epidemiologie zu berücksichtigen. Ein besonderes Augenmerk gilt dabei den möglichen sekundären Infektionen, die vor allemdurch gramnegative Erreger verursacht werden.
7. Zur Prophylaxe sollten nur Substanzen eingesetzt werden, die sich weltweit bewährt haben und deren Wirksamkeit in zahlreichen großen kontrollierten klinischen Studien in der entsprechenden Indikation nachgewiesen wurde.
8. Für den individuellen Patienten ist das Risiko der Resistenzentwicklung zu vernachlässigen. Dies gilt jedoch nicht für das Gesamt- Tabelle 2. Risikofaktoren
Patienteneigen
Durch erhöhte Keimexposition
• Stoffwechselstörungen, z.B. Diabetes mellitus • Spezielles Risiko, z.B. Endokarditisrisiko Tabelle 3 Häufigste Erreger
nosokomialer Harnwegsinfekte
Tabelle 4 Einteilung operativer Eingriffe in der Urologie
1. Offene Operationen
2. Endoskopisch-instrumentelle Operationen
3. Diagnostische Eingriffe
Tabelle 5 Empfehlungen zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe in der Urologie
Art des Eingriffs
Häufigste Erreger
Mittel der Wahl
Alternative
Bemerkungen
Offene Eingriffe
An den Harnwegen mit
• Cephalosporin Gruppe Infektionsrisiko Andere Eingriffe außerhalb • Staphylokokken Endoskopisch-instrumentelle Operationen, einschließlich laparoskopischer Operationen und ESWL
Diagnostische Eingriffe
Transrektale
Perkutane Pyeloskopie Laparoskopische Eingriffe ESWL = extrakorporale Stoßwellenlithotripsie, BLI = Betalaktamaseinhibitor; *Fluorchinolon mit hoher renaler Ausscheidung Literatur
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Source: http://www.paul-ehrlich-gesellschaft.de/publikationen/LPPEHMG.pdf

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