Jaanakarhu.rtf

Yleistä
n lasten kivunhoito kokenut valtaisan muutoksen viimeisen 15 vuoden aikana
n vielä 1980- luvulta raportteja, joissa lapsia lääkittiin leikkauksen jälkeen vähän tai ei lainkaan
n edellytykset kivun aistimiseen kehittyvät 24. –26. raskausviikkoon mennessä à kipua hoidettava
n huonosti hoidettu kipu aiheuttaa lapselle pitkäkestosia, jopa elinikäisiä, käyttäytymisen / psyyken
muutoksia ( unihäiriöitä, pelkotiloja, itkuisuutta)
Kipu ensihoidossa
n kipu on tavallisin potilaiden valittama vaiva ensihoidossa
n aikuisista <25% muualla kuin sairaalassa hoidetuista ensihoitopotilaista kokee saavansa riittävän
n kivun aliarviointi n hoitohenkilökunnan pelko kipulääkkeitä kohtaan n lapsilla lääkkeiden annostelu vaikeampaa (tarkempaa; annostus perustuu lapsen painoon, suoniyhteyden löytäminen voi olla ongelmallista, lääkkeen konsentraatio, pelko sivuvaikutuksista… ) Kivun patofysiologiaa
n Trauma aiheuttaa perifeerisen hermopäätteen ärtymisen àkipua välittävät aineet ( substanssi
P,histamiini, bradykiniini prostaglandiinit,leukotrieenit jne) vapautuvat kipureseptoreista ja ympäröivistä kudoksista à verisuonten permeabiliteetti ja vasodilataatio n kipuärsyke välittyy kipureseptoreiden kautta tuntohermosäikeitä pitkin àintegraatio selkäytimessä n selkäytimessä ärsykettä muokataan lisää muokaten, vahvistaen tai inhiboiden sitä Kivun patofysiologiaa
n selkäytimen hermopäätteet voivat herkistyä jatkuvalle, tiheätaajuuksiselle nosiseptiiviselle
ärsytykselle ja välittää tämän edelleen muihin interneuroneihin ja edelleen seuraaviin à alkuperäinen ärsyke voimistuu n seurauksena voi olla sentraalinen herkistyminen; nosiseptioalue laajenee modaliteetit muuttuvat n à akuutin kivun hoidossa pyritään nosiseption inhibointiin Kivun aiheuttamat fysiologiset muutokset
n kipu aiheuttaa neuroendokrinologisen stressivasteen
àautonominen hermosto aktivoituu :syke ja verenpaine nousevat
àendokrinologiset vasteet: ACTH:n, ADH:n, TSH:n, adrenaliinin ja noradrenaliinin eritys lisääntyy
àimmuunijärjestelmän vasteet: soluvälitteinen ja humoraalinen immunojärjestelmä suprimoituu
àkatabolia, hyperkoagulopatia,arytmogeneesi, immunosupressio
Lasten kivunhoito, 09.11.2002. Jaana Karhu, anestesiologian erikoislääkäri Kivun mittaaminen
n
n tarkkailijan arvio ( ihon väri, liikkeet, eleet, itku.) Kivun hoidon etiikka
n lapsen kipu tulisi arvioida joka hoitotilanteessa erikseen : kipuasteikolla 0-10 kipu ei saa olla
toistuvasti yli 3 à lääkitse kipua!Kirjaa sairaskertomukseen! n lapsen kipu yhtä yksilöllistä kuin aikuisenkin; osalla lapsista ei ole toimenpiteen jälkeen lainkaan kipua ja osa kokee kovaa kipua pienenkin toimenpiteen jälkeen n lasten kipua hoidetaan samoin periaattein ja samoilla lääkkeillä kuin aikuistenkin kipua n kipulääkitys tulisi toteuttaa yksilöllisesti n pyritään multimodaaliseen kivun hoitoon Lääkkeiden farmakokinetiikka lapsilla
n
n nestemäiset lääkeaineet imeytyvät nopeammin, ruokavalio vaikuttaa imeytymiseen n lääkeaineen imeytyminen lihaksesta nopeampaa (suurempi osa minuuttivolyymista virtaa lihasten n laskimoannostelu takaa koko lääkkeen pääsyn verenkiertoon à pienet annokset , pieni infuusionopeus à lääke voi päästä hitaasti infuusioletkustosta potilaaseen: annostele lääke mahdollisimman lähelle potilasta n elimistön vesitiloissa, plasmaproteiineissa ja rasvakudoksen määrässä tapahtuu muutoksia n vastasyntyneellä solunulkoinen vesitila on suurimmillaan ja rasvakudoksen määrä pienimmillään n plasman proteiineissa tapahtuu laadullisia ja määrällisiä muutoksia àlääkeaineiden sitoutuminen plasman proteiineihin on vastasyntyneellä vähäisempää kuin vanhemmalla iällä n useimmat lääkeaineet metaboloituvat ennen erittymistään virtsaan n lääkeainemetabolia tapahtuu pääasiassa maksassa erilaisten entsyymien katalysoimana lääkeainemetabolia vilkkain 1-5 vuotiailla à lääkeaineen vaikutuksen kesto lyhyempi, voidaan tarvita useampia annoksia kuin aikuisilla Lasten kivunhoito, 09.11.2002. Jaana Karhu, anestesiologian erikoislääkäri Sopiva antoreitti
n sopiva annostelumuoto lisää hoitomyöntyvyyttä
n supoista lääkkeen imeytyminen on usein epävarmaa puutteellista ja hidasta, suppo voi työntyä pois
n lihaspistokset eivät ole suositeltavia n jos potilaalla on infuusiokanyyli,kipulääkitys luontevimmin aluksi suonensisäisesti ja jatkoon per os n kielen alle ja posken limakalvolle annostelu : imeytyminen hyvää ja nopeaa, vältetään ensikierron Parasetamoli
n käytetty lasten kivun hoidossa jo 50 vuotta
n estää COX- entsyymiä keskushermostossa
n ei inhiboi prostaglandiinisynteesiä perifeerisissä kudoksissa à ei anti- inflammatorista vaikutusta, ei
n sopii lievän ja keskivaikean kivun hoitoon
n
annostus rektaalisesti, per os, parenteraalisesti 90- luvulla alettu tutkia tehoa kivun hoidossa rektaalinen tai per os– annostelu 10-15mg/ kg tehoton (postoperatiivisen) kivun hoidossa (seerumipitoisuus vain 10-20µg/ml) n parasetamolin analgeettisista pitoisuuksista ei ole tarkkaa tietoa n per os annostelussa plasman huippupitoisuus 30-60 minuutissa , rektaalisessa 60- 180 minuutin n annos- vastekuvaajaa ei ole parasetamolista eikä NSAID- lääkkeistä, lääkkeillä selkeä vaikutuskatto n Korpela et al: parasetamolin teho nousevilla annoksilla 0-20-40-60 mg/kg. Teho lisääntyi vielä annoksella 60mg/kg, 20mg/kg ei eroa placebosta n maksavaurion riski jos vrk-annos >150mg/kg ja seerumipitoisuus 150- 200µg/ml n lapsilla toksisuus vähäisempää kuin aikuisilla n nykysuositus: rektaalinen aloitusannos 40mg/kg ja vrk- maksimi 100mg/kg (imeväiset 75mg/kg, vastasyntyneet (60mg/kg), suun kautta vähintään 15mg/kg n varoen glutationipuutos, maksan ja munuaisten vajaatoiminta Propasetamoli (Pro-Dafalgan®)
n parasetamolin suonensisäiseen annosteluun tarkoitettu aihiolääke
n lapsille annostus ( 15- ) 30mg/kg: 2 minuutin laskimoinjektio tai 15 minuutin laskimoinfuusio
n vuorokausiannos <120mg/kg
n aikuisilla todettu tehokkaammaksi kuin vastaava määrä parasetamolia per os
n kirvelee suonessa !
Lasten kivunhoito, 09.11.2002. Jaana Karhu, anestesiologian erikoislääkäri NSAID-lääkkeet

n estävät syklo- oksygenaasientsyymiä àarakidonihaposta muodostyvien prostaglandiinien synteesi
estyyà kipua välittävien hermojen aktiivisuus vähenee n koko elimistön syklo- oksygenaasin esto: haitallisia sivuvaikutuksia : trombosyyttifunktio heikentyy, GI-ärsytys, munuaisten verenkierto huononee n vähentävät opiaattien tarvetta noin kolmanneksella
n Suomessa yleisimmin ibuprofeeni, ketoprofeeni ja naprokseeni
n COX2- inhibiittoreista (selekoksibi, rofekoksibi) lapsilla ei julkaisuja
n Ibuprofeeni ( Burana, Ibusal…)
n tabletti ja supot n farmakokinetiikkaa tutkittu lapsilla vähän; vastasyntyneillä T1/2 yli vrk ( aikuiset 2 h ,>1 v n Ketoprofeeni (Ketorin, Orudis.)
n tabletti, supot, iv- infuusio n annostus 1-2 mg/kg max 5 mg/kg/vrk n Naprokseeni (Pronaxen ,Naprosyn®)
n kemiallisesti samankaltainen kuin ibuprofeeni ja ketoprofeeni n mikstuura, joka lisää lasten hoitomyöntyvyyttä n annostus 5mg/kg x2-3 /vrk n Ketorolaakki ( Toradol®)
n annostellaan parenteraalisesti, ei tarvitse laimentaa n tehokas kipulääke lapsille n annostus 0.5mg/kg ( korkeintaan 30mg/kg) max 6h välein Opiaatit

n µ- reseptori agonisteja
n opiaattireseptoreita löydetty myös perifeerisistä kudoksista
n opiaatteja käytetään keskivaikean tai vaikean kivun hoitoon suonensisäisesti, ihonalaisesti, suun
kautta tai lihaksensisäisesti annosteltuna n yleisimmät lapsilla: petidiini, morfiini, fentanyyli, oksikoni, ( alfentaniili)
n tramadololin, kodeiinin, buprenorfiinin käyttö vähäisempää
n haitallisimmat sivuvaikutukset ovat: sedaatio, pahoinvointi ,hengityslama ,kutina , virtsaretentio,
n vastasyntyneet herkkiä opiaattien aiheuttamalle myöhäiselle hengityslamalle hengityskeskuksen n jos vastasyntyneelle ( <46 konseptuaalivkoa) käytetään opiaatteja, vaativat he 24 h apneatarkkailun n herkkyys opiaattien hengitysvaikutuksille vähenee iän myötä 3-12 kk ikäiset toipuvat nopeasti Lasten kivunhoito, 09.11.2002. Jaana Karhu, anestesiologian erikoislääkäri Fentanyyli ( Fentanyl®)

n fenyylipiperidiinijohdos ( alfentaniili, petidiini jne),
n vaikutus alkaa nopeasti 1-2 minuuttia annoksesta, huippu 5 minuutissa,vaikutus kestää n. 20- 40min
n käytetään perioperatiivisesti, yleisesti PÄIKI- potilaiden analgeettina ja epiduraalisesti
n hemodynaamisesti stabiili, ei vapauta histamiinia
n suuri rasvaliukoisuus,eliminoituu metaboloitumalla lähes täysin
n yli 1 kk ikäisillä ei aiheuta hengitysvajausta enempää kuin aikuisillakaan
n suurilla annoksilla tai nopeasti annettaessa voi aiheuttaa sykkeen laskua tai hengityslihasten
n annostus 0.5- 1 µg/ kg iv ( lääkkeen vahvuus 0.05mg/ml eli 50 µg/ml) Morfiini

n eniten tutkittu opiaatti lapsilla , vaikutukset ja farmakokinetiikka tunnetaan parhaiten
n pienen puhdistuman takia vastasyntyneillä morfiinin eliminaatio on hidasta, yksilöiden väliset erot
ovat suuria, aikuiskinetiikka n. 6 kk iässä n vaikutus alkaa muutamassa minuutissa iv- annostelun jälkeen, huippu 15 minuutissa, vaikutuksen kesto 3-4 tuntia.Vaikutuksen kesto ja alku yksilöllisiä n morfiini aiheuttama hengityslama? Nykytutkimusten mukaan samoilla morfiinin plasmapitoisuuksilla hengityslaman suuruus samanlainen kaikissa ikäryhmissä (vastasyntyneet kuitenkin herkempiä) n laskee verenpainetta ( hypovolemia), ei vaikuta sydänlihaksen supistuvuuteen pienillä annoksilla, n 0.05 mg - 0.1mg/kg iv
Petidiini

n edelleen yleisin lapsilla käytetty opiaatti
n vaikutuksen kesto lyhyempi kuin morfiinilla (2-3 tuntia)
n hajoaa elimistössä norpetidiiniksi, joka eliminoituu munuaisten kautta, kumuloituu pitkäaikaisessa
käytössä (mielialan muutokset, vapina, kouristelu) n lamaa sydänlihasta ja vapauttaa histamiinia morfiinia enemmän
n nopeuttaa sykettä, alentaa verenpainetta ja heikentää sydämen pumppausvoimaa enemmän kuin
n ei lamaa yskänrefleksiä n à ei tuo etua morfiiniin verrattuna ensihoidossa n annostus 0.5 mg/kg iv Lasten kivunhoito, 09.11.2002. Jaana Karhu, anestesiologian erikoislääkäri Oksikoni (Oxanest®)

n vaikutukseltaan morfiinin luokkaa
n samoilla mg- määrillä morfiinia voimakkaampi kipulääketeho, vaikutuksen alku nopeampi, mutta
myös hengitystä lamaava vaikutus suurempi n ei vapauta histamiinia, vaikutukset hemodynamiikkaan morfiinia vähäisemmät
n lamaa kaikista opiaateista hengitystä eniten
n nykyään myös lyhyt- ja pitkävaikutteinen tabletti, liuos
n yli 1- vuotiaiden kivun hoidossa annoksella 0.05mg/kg iv
Alfentaniili (Rapifen®)

n erittäin lyhytvaikutteinen opiaatti, vaikutus alkaa heti iv- annon jälkeen ja huippuvaikutus on ohi 5
min kuluttua, vaikutuksen kokonaiskesto n. 15 min. n ei ole suurta vaikutusta hemodynamiikkaan n nopeaan antoon liittyy fentanyylia useammin lihasjäykkyyttä n sopii lyhyisiin toimenpiteisiin kuten potilaan irrotukseen ja raajan reponointiin, lyhyen vaikutuksen takia ei sovi kuljetuksen aikaiseen kivun hoitoon n annostelu 10- 20 µg/ kg ( vahvuus 0.5 mg/ml) Tramadololi

n vaikuttaa opiaattireseptoreiden kautta
n ei juuri sedatoi, eikä lamaa hengitystä (turvallinen)
n vaikutukset hemodynamiikkaan vähäisiä
n rajallinen kipua lievittävä vaikutus
n hankalin ongelma pahoinvointi
n tabletit, supot ,tipat, injektioneste
n 1-2 mg/kg x 3-4/ vrk
Buprenorfiini (Temgesic®)

n osittainen µ-reseptoriagonisti
n vaikutuksen alku hidas
n morfiinia pitkävaikutteisempi, morfiinin veroinen analgesia
n sedaatio ja hengityslama alkavat hitaasti
n injektioneste ja resoribletti ; 3µg/kg iv, 6-8 µg/kg po, vaikutuksen kesto 6-8 h
n kattovaikutus, ei muiden opiaattien kanssa
Lasten kivunhoito, 09.11.2002. Jaana Karhu, anestesiologian erikoislääkäri Ketamiini (Ketalar®, Ketanest-S®)
n NMDA-reseptori-antagonisti
n käytetään anesteettina ja kivunhoitoon
n nostaa verenpainetta ja sykettä à sopii hypotonisille ja sokkipotilaille kivun hoitoon, potilaan
irrotukseen kipulääkkeeksi, sedaatioon n nostaa kallonsisäistä painetta à ei aivovammoissa
n laajentaa keuhkoputkia à sopii astmaatikoille
n aiheuttaa painajaisia à diatsepaami estää
n ei lamaa hengitystä juuri lainkaan
n lisää liman eritystä
n vaikutus alkaa 30 s:ssa ja kestää noin 15 min
n S-ketamiini on raseemisen ketamiinin toinen isomeeri
n S-ketamiinin analgeettinen teho on 2-3 kertaa parempi kuin ketamiinin ja toipuminen nopeampaa
n aiheuttaa vähemmän psyykkisiä sivuvaikutuksia kuin ketamiini
n annostus laskimoon ketamiini (10mg/ml ): 0.25-0.5 mg/kg, S-ketamiini ( 5mg/ml ) 0.125-
0.25mg/kg. Lihaksen sisäisesti (m. deltoideus n. 3mg/kg)
Millainen kipulääke ensihoitoon?
n
lääkkeen tulisi olla nopea, tehokas, helppo annostella vähän sivuvaikutuksia/ haittavaikutuksia àtäydellistä kipulääkettä ei ole olemassa n opiaatit
oikein käytettyinä tehokkaita, nopeita, turvallisia eivät lisää vuotoriskiä, eivät altista munuaisten vajaatoiminnalle n hengityslama, uneliaisuus,pahoinvointi,hallusinaatiot, verenkierron lama, suoliston lama, n tietämättömyys, liian suuri tai pieni kerta-annos, väärä antotaajuus tai annostelureitti potilaiden yksilölliset erot ovat suuria à annostelu pienissä erissä ”titraten”, vastetta seuraten annettaessa hengitystä lamaavia kipulääkkeitä tajuttomalle, tulee huolehtia hengityksen riittävyydestä (intubaatio, maskiventilaatio) Sivuvaikutusten hoito
n hengityslama:naloksoni (Narcanti 0.4mg/ml) 5-10µg/kg iv, lisähappi
n kutina: naloksoni 1µg/ kg iv
n pahoinvointi: metoklopramidi 0.1mg/kg , droperidoli 0.01mg/kg tai ondansetroni 0.1 mg/kg iv
n virtsaretentio: kertakatetrointi
n hypotensio ja bradykardia: efedriini, etilefriini (0.1 mg/kg), nesteytys, atropiini (0.01mg/kg)
Lasten kivunhoito, 09.11.2002. Jaana Karhu, anestesiologian erikoislääkäri NSAID- lääkkeet
n
tehottomia kovassa kivussa, sopivat lievän kivun hoitoon lisäävät vuotoriskiä, huonontavat munuaisten verenkiertoa ja altistavat munuaisten vajaatoiminnalle erityisesti hypovoleemisilla potilailla
Parasetamoli
n
turvallinen ( sopii astmaatikoille , ei aiheuta munuaisten vajaatoimintaa, ei lisää vuotoriskiä) Kipulääkkeet lasten ensihoidossa
n murtuman repositio
n alfentaniili, fentanyyli, (S-) ketamiini n alfentaniili, fentanyyli, morfiini + ditasepaami n ketamiini
Puudutukset
n käytetään kaiken ikäisillä lapsilla apuna peri- ja postoperatiivisen kivun hallinnassa
n puudutuksilla vähennetään muiden kipulääkkeiden tarvetta ja myös niiden sivuvaikutuksia
n vähennetään opiaatin tarvetta niillä lapsilla, jotka ovat herkkiä opiaattien hengitystä lamaavalle
n hillitään tehokkaasti kipuärsykkeiden pääsyä keskushermostoon n kontraindikaatioina:anomaliat, puuduteallergia, infektio pistopaikassa, vuotohäiriöt Puudutteet
n suositaan pitkävaikutteisia puuduteaineita, joilla saadaan aikaan pidempi kivun
n puuduteannokset lasketaan sekä milligrammoina että millilitroina n puuduteaineet n (0.5%), 0.25% bupivakaiini; kerta-annos max 3mg/kg n 0.2% ropivakaiini max 3mg/kg n 0.5%, 0.25% levobupivakaiini Lasten kivunhoito, 09.11.2002. Jaana Karhu, anestesiologian erikoislääkäri Puudutukset ensihoidossa
n käyttö vähäistä, asema ensihoidossa vakiintumaton
n lievittää kipua tehokkaasti, laittaminen vie aikaa, vaatii kokeneen puuduttajan, steriliteetti
n jo haavan reunojen puudutus vähentää merkittävästi kipua
n n. femoralis –puudutus reisiluun murtumissa ja polvivammoissa
n kylkiluuvälihermon puudutukset kylkiluun murtumissa
n yksittäisten hermojen puudutukset ( reponointi)
Lopuksi
n lapsipotilaan kipua hoidetaan samoin periaattein kuin aikuisten kipua
n ensihoitopotilaan kipuja on mahdollista lievittää yksinkertaisesti ja turvallisesti oikeita lääkkeitä ja
n muista varovaisuus huonokuntoisia potilaita hoidettaessa (pienennä annoksia) n hyvään kivun hoitoon kuuluu myös potilaan rauhoittaminen, harkitut liikkeet, rauhallinen käyttäytyminen, vammojen lastoitus ja immobilisaatio n Kipulääkkeen annosta pidättäytymiseen ei ole perusteita , jokaisella potilaalla on oikeus riittävään kivun hoitoon myös ensihoitotilanteessa! ( L.Mildh, Duodecim 2000) Lasten kivunhoito, 09.11.2002. Jaana Karhu, anestesiologian erikoislääkäri

Source: http://www.pokehot.net/@Bin/170786/JaanaKarhu.PDF