6è séance personnalité

TD OEM L1 6° Séance. Suite du cours de Nicolas Baltenneck
B. ORGANISATIONS PATHOLOGIQUES DE LA PERSONNALITE.

Introduction.

Les organisations pathologiques de la personnalité sont des entités cliniques particulières car
elles ne correspondent pas en tant que tel à un diagnostic psychiatrique mais caractérisent
pour un individu, un mode relationnel considéré comme pathologique.
Ainsi ces personnes souvent ne se considèrent pas en souffrance psychique et nous sommes
amenés à les rencontrer lors de décompensations somatiques ou psychiatriques du sujet voire
de sa famille.
La personnalité se constitue tout au long de l'enfance et l'adolescence. Elle peut se
définir comme un mode privilégié de comportement et d'adaptation au monde, qui est
repéré par les traits de personnalité ou caractère.
Ainsi la personnalité est un ensemble organisé de traits qui est stable et prévisible.

Les organisations pathologiques de la personnalité se définissent par la répétition de
comportements inadaptés, cependant en accord avec leur structure psychique et ce
malgré la souffrance qu’ils occasionnent à la personne et à son entourage.
La personnalité se définit différemment suivant les points de vue théoriques envisagés. A l'origine, les systèmes théoriques envisageaient la personnalité pathologique comme un état clinique prémorbide avant une éclosion pathologique qui fait basculer le malade dans la maladie mentale. Pour éviter les ambiguïtés des définitions des troubles de la personnalité, les systèmes
critériologiques internationaux (la dixième édition de la classification internationale des
maladies (CIM 10) et la quatrième édition du Manuel Diagnostique et Statistique des
Maladies Mentales (DSM IV) qui se veulent athéoriques les ont définies simplement par
des comportements observables inadaptés et répétitifs.
Le "diagnostic" de trouble de la personnalité peut être difficile à faire. Cela nécessite parfois plusieurs entretiens ainsi que la rencontre avec la famille. L’interrogatoire est primordial puisque la personnalité pathologique signe un mode de fonctionnement ancien, fixé depuis l’enfance ou l’adolescence et dont on peut retrouver les traits tout au long de l’existence. Il est préférable d'effectuer cette évaluation à distance d'une décompensation psychiatrique, car une pathologie aiguë peut en accentuer les traits. Ainsi nous pouvons retrouver dans les systèmes critériologiques un certain nombre de troubles de la personnalité, qui sont présentés en se limitant à une description clinique, sans parti pris théorique. I. LA PERSONNALITE "NORMALE" : rappel de définition :
La personnalité se définit comme l'organisation dynamique des aspects intellectuels,
affectifs, comportementaux, physiologiques et morphologiques de l'individu en
interaction avec son milieu.
Il s'agit d'une unité intégrative de sous-ensembles (cognitif et affectif), stable (l'individu
répond de manière identique à des situations analogues) et individuelle conférant à chacun
son originalité. La personnalité se construit progressivement tout au long de l'enfance jusqu'à
l'adolescence.
Munie d'un capital génétique, en interaction avec l'environnement, peu à peu, elle s'organise au cours d'étapes successives maturantes (stades ou organisateurs) auxquelles elle peut régresser ou se fixer (cas des personnalités pathologiques). Si elle reste stable, elle n'est pas totalement figée. Dans certain cas demeure la possibilité de mobiliser certains de ses aspects chez l'adulte. II. LA PERSONNALITE PATHOLOGIQUE
II.1. Définition
Une personnalité est pathologique quand "un profil caractériel est statistiquement rare et
que les attitudes et le comportement sont une cause de souffrance pour le sujet lui-même
et pour son entourage". (K Schneider)
La notion de souffrance paraît essentielle mais ambiguë dans la définition d'une personnalité pathologique. En effet, ces sujets, comme tout le monde, ont des conflits mais ils ne peuvent s'y adapter ou les affrontent de façon rigide et répétitive (mécanismes de défenses non adaptés et stéréotypés). Les relations à l'autre deviennent alors compliquées, marquées par l'incapacité à évoluer et apprendre. Le patient semble fixé, incapable de nouer des relations créatives et étayantes qui atténuent habituellement les traumatismes immanquablement subis dans la vie. Ceci l'entraîne généralement à une répétition d'échecs relationnels et le rend vulnérable à toutes les épreuves de l'existence. Ces patients ne souffrent pas en général de leur propre fonctionnement psychique (en accord avec le mode défense de leur moi) mais des résultats de leurs comportements. Ainsi, le trouble de la personnalité ne représente pas une "maladie" psychiatrique,
objectivable par des symptômes, mais définit plutôt un type relationnel qui entrave les
capacités d'adaptation psychique et provoque secondairement une souffrance.
Certaines personnalités pathologiques peuvent représenter, dans certains cas, un terrain prédisposant à une maladie psychiatrique (personnalité obsessionnelle / névrose obsessionnelle). Ce passage se fait quand apparaissent des symptômes marquant une rupture de l'équilibre psychique jusque là maintenu par des défenses rigides. Ce type de patients ne nécessite pas forcément une prise en charge psychiatrique notamment médicamenteuse, mais peut bénéficier d'une aide psychothérapique, quand la souffrance personnelle, authentiquement exprimée, motive une demande ou lors de décompensations psychiatriques. II. 2. Les systèmes critériologiques internationaux : CIM 10 et DSM IV
Du fait des multiples définitions et théories en cours pour expliquer et dénommer les troubles de la personnalité, les systèmes critériologiques internationaux de référence la CIM 10 et le DSM IV les ont répertoriées en se basant sur des comportements observables. Cela ne demande pas de pré-requis théorique et se borne à la cotation d'items décrivant des comportements observables, qui sont stables dans le temps et entravent le sujet dans sa vie quotidienne. Les troubles de la personnalité se cotent sur l'axe II dans le DSM IV. Il existe des différences entre les deux classifications. Par exemple la CIM 10 reconnaît deux types d'organisation limite de la personnalité, appelés les personnalités émotionnellement labiles soit borderline, soit impulsive. Qu'est-ce qu'un trouble de la personnalité ?
Le trouble de la personnalité est en général sérieux, c'est-à-dire qu'il nuit véritablement
à l'adaptation de la personne. Il ne s'agit pas de quelques petits défauts ou travers que
tout le monde peut avoir.
Voici les critères diagnostiques généraux des troubles de la personnalité:
A. Modalité durable de l'expérience vécue et des conduites qui dévie notablement
de ce qui est attendu dans la culture de l'individu. Cette déviation est manifeste
dans au moins deux des domaines suivants:
(1) la cognition
(2) l'affectivité (c'est-à-dire la diversité, l'intensité, la labilité et l'adéquation de la
réponse émotionnelle)
(3) le fonctionnement interpersonnel
(4) le contrôle des impulsions
B. Ces modalités durables sont rigides et envahissent des situations personnelles
et sociales très diverses.
C. Ce mode durable entraîne une souffrance cliniquement significative ou une
altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines
importants.

D. Ce mode est stable et prolongé et ses premières manifestations sont décelables
au plus tard à l'adolescence ou au début de l'âge adulte.
E. Ce tableau n'est pas mieux expliqué par les manifestations ou les conséquences
d'un autre trouble mental.
F. Ce mode durable n'est pas dû aux effets physiologiques directs d'une
substance (p. ex. drogue) ou d'une affection médicale générale.
Le diagnostic de trouble de la personnalité est difficile à poser, plusieurs facteurs étant à
considérer: durabilité des traits dans le temps, différences inter-culturelles, réponses à
des stress spécifiques, liens avec d'autres troubles mentaux, consommation de substance
et en tenant compte que les traits ne sont pas considérés comme un problème par le sujet
qui a tendance à ne pas les mentionner.
Référence: American Psychiatric association, DSM-IV, Manuel diagnostique et
statistique des troubles mentaux. Traduction française, Paris, Masson, 1996, 1056p
III. LA PERSONNALITE PARANOIAQUE
III. 1. Diagnostic
La prévalence est estimée entre 0,5 et 2 % en population générale, elle est supérieure chez les hommes. Elle est plus marquée dans les groupes minoritaires. Qu'est-ce que le trouble de personnalité paranoïaque?
A. Méfiance soupçonneuse envahissante envers les autres dont les intentions sont
interprétées comme malveillantes, qui apparaît au début de l'âge adulte et est présente
dans divers contextes, comme en témoignent au moins quatre des manifestations
suivantes:
1. le sujet s'attend sans raison suffisante à ce que les autres l'exploitent, lui nuisent ou le
trompent
2. est préoccupé par des doutes injustifiés concernant la loyauté ou la fidélité de ses amis
ou associés
3. est réticent à se confier à autrui en raison d'une crainte injustifiée que l'information
soit utilisée de manière perfide contre lui
4. discerne des significations cachées, humiliantes ou menaçantes dans des commentaires
ou des événements anodins
5. garde rancune, c'est-à-dire ne pardonne pas d'être blessé, insulté ou dédaigné
6. perçoit des attaques contre sa personne ou sa réputation, alors que ce n'est pas
apparent pour les autres, et est prompt à la contre-attaque ou réagit avec colère
7. met en doute de manière répétée et sans justification la fidélité de son conjoint ou de
son partenaire sexuel.
B. Ne survient pas exclusivement pendant l'évolution d'une schizophrénie, d'un trouble
de l'humeur avec caractéristiques psychotiques ou d'un autre trouble psychotique et
n'est pas dû aux effets physiologiques directs d'une affection médicale générale.
Référence: American Psychiatric association, DSM-IV, Manuel diagnostique et
statistique des troubles mentaux. Traduction française, Paris, Masson, 1996, 1056p
III. 2. Evolution et thérapeutique
L'évolution peut se faire, progressivement ou brutalement, (événements de vie traumatisants) vers un délire paranoïaque structuré mais cela est finalement assez rare. Des décompensations dépressives peuvent avoir lieux, souvent massives, à l'occasion de
ruptures professionnelles ou familiales permettant alors une ouverture thérapeutique.
L'entourage de ces patients est soumis à dure épreuve et peut décompenser sur un mode dépressif du fait de la tyrannie subie au quotidien, alors qu'eux-mêmes atteignent parfois des situations professionnelles enviables. Le traitement fait appel aux psychothérapies individuelles. Le thérapeute doit toujours être
prudent dans ses interventions car le patient les interprète souvent de manière erronée et il
utilise la projection comme mode défense prédominant.
Le patient va essayer de tester la loyauté du thérapeute et peut être violent ou revendiquant si elle n'est pas sans faille. Les médicaments utilisés dépendent de la symptomatologie que présente le patient au moment
de la consultation : les anxiolytiques pour les troubles anxieux légers, les neuroleptiques
sédatifs lors des décompensations délirantes ou anxieuses avec agressivité, les
antidépresseurs avec prudence lors des épisodes dépressifs majeurs.
IV. LA PERSONNALITE SCHIZOIDE
IV. 1. Diagnostic
La personnalité schizoïde est plus souvent retrouvée chez les hommes (deux hommes pour une femme), la prévalence n'est pas bien établie. La personnalité schizoïde est caractérisée par un détachement des relations sociales et une restriction de la variété des expressions émotionnelles. Le contact, même oculaire est limité. Le sujet fuit la relation. Il est solitaire, replié sur lui-même et ne cherche pas le contact. Sa présentation est empreinte d'une froideur distante. Qu'est-ce que le trouble de personnalité schizoïde?
A. Mode général de détachement par rapport aux relations sociales et restriction
de la variété des expressions émotionnelles dans les rapports avec autrui, qui
apparaît au début de l'âge adulte et est présent dans des contextes divers, comme
en témoignent au moins quatre des manifestations suivantes:
1. le sujet ne recherche, ni n'apprécie, les relations proches y compris les
relations intrafamiliales
2. choisit presque toujours des activités solitaires
3. n'a que peu ou pas d'intérêt pour les relations sexuelles avec d'autres
personnes
4. n'éprouve du plaisir que dans de rares activités, sinon dans aucune
5. n'a pas d'amis proches ou de confidents, en dehors de ses parents du
premier degré
6. semble indifférent aux éloges et à la critique d'autrui
7. fait preuve de froideur, de détachement, ou d'émoussement de
l'affectivité.
B. Ne survient pas exclusivement pendant l'évolution d'une schizophrénie, d'un
trouble de l'humeur avec caractéristiques psychotiques, d'un autre trouble
psychotique ou d'un trouble envahissant du développement et n'est pas dû aux
effets physiologiques directs d'une affection médicale générale.
Référence: American Psychiatric association, DSM-IV, Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux. Traduction française, Paris, Masson, 1996, 1056p IV. 2. Evolution et thérapeutique
L'évolution se fait vers une existence mal accordée avec la réalité, marquée par un repli social parfois intense. Ce trouble chronique débute parfois dans l'enfance. La proportion de sujets qui bascule dans la schizophrénie est inconnue. Les psychothérapies individuelles sont proposées à ces patients d'autant qu'ils ont une certaine curiosité pour leur fonctionnement psychique. Le thérapeute doit être prudent et surtout favoriser l'ancrage du patient dans la réalité. Les thérapies de groupe peuvent être utiles pour améliorer leur insertion sociale. Parfois on peut prescrire à faible dose pour obtenir des effets désinhibiteurs des antidépresseurs ou des neuroleptiques (orap, risperdal). V. LA PERSONNALITE NARCISSIQUE
V. 1. Diagnostic
La prévalence de ce trouble se situerait vers 2 % et serait en augmentation constante. La personnalité narcissique est caractérisée par des fantaisies ou des comportements grandioses, un besoin d'être admiré et un manque d'empathie. Ces sujets se présentent souvent d'une manière avenante, avant que n'apparaissent leur orgueil et leur besoin de reconnaissance, considérant qu'ils doivent avoir un traitement de faveur. Sujets ambitieux, arrivistes, méprisants, ils feignent l'empathie pour aboutir à leurs fins. Mais ils s'avèrent fragiles, sensibles à l'échec et à la rupture. Ils se présentent alors avec une thématique dépressive et de dévalorisation de soi parfois intenses. . Qu'est-ce que le trouble de personnalité narcissique?
Il s'agit d'un mode général de fantaisies ou de comportements grandioses, de besoin
d'être admiré et de manque d'empathie qui apparaissent au début de l'âge adulte et sont
présents dans des contextes divers, comme en témoignent au moins cinq des
manifestations suivantes:
1. le sujet a un sens grandiose de sa propre importance (p. ex., surestime ses réalisations
et ses capacités, s'attend à être reconnu comme supérieur sans avoir accompli quelque
chose en rapport)
2. est absorbé par des fantaisies de succès illimité, de pouvoir, de splendeur, de beauté
ou d'amour idéal
3. pense être "spécial" et unique et ne pouvoir être admis ou compris que par des
institutions ou des gens spéciaux et de haut niveau
4. besoin excessif d'être admiré
5. pense que tout lui est dû: s'attend sans raison à bénéficier d'un traitement
particulièrement favorable et à ce que ses désirs soient automatiquement satisfaits
6. exploite l'autre dans les relations interpersonnelles: utilise autrui pour parvenir à ses
propres fins
7. manque d'empathie: n'est pas disposé à reconnaître ou à partager les sentiments et les
besoins d'autrui
8. envie souvent les autres, et croit que les autres l'envient
9. fait preuve d'attitudes et de comportements arrogants et hautains
Référence: American Psychiatric association, DSM-IV, Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux. Traduction française, Paris, Masson, 1996, 1056p V. 2. Evolution et thérapeutique
Ils sont particulièrement vulnérables lors de la crise du milieu de vie, marquée par le vieillissement et peuvent alors présenter des épisodes dépressifs majeurs. La psychothérapie individuelle d'inspiration psychanalytique serait la thérapie la plus adaptée mais ce sujet imbu de lui-même ne peut pas évoquer devant un tiers sa souffrance. Le travail psychothérapeutique devient alors aléatoire du fait d'un engagement de façade de la part du sujet. Lors des épisodes dépressifs aigus, le recours a des antidépresseurs est souvent nécessaire associé à un étayage.

Source: http://psycho.univ-lyon2.fr/sites/psycho/IMG/pdf/6e_seance_personnalite_1_.pdf