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Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für
Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Halschirurgie

Otorhinolaryngol Nova 2002–03;12:161–174 Erhalten: 13. Juni 2003Angenommen: 27. Juni 2003 Antibiotikatherapie der Infektionen an
Kopf und Hals

(Konsensusbericht)1, 2
Im Auftrag des Präsidiums herausgegeben von P. Federspil, Homburg/Saar
Mitglieder der Konsensuskonferenz:3P. Federspil, Homburg/Saar (Vorsitz) W. Elies, Bielefeld H. Luckhaupt, DortmundG. Marklein, Bonn H.W. Mollenhauer, Bad Bergzabern J.E. Otten, FreiburgK. Otto, Mannheim K. Pelz, Freiburg H. Scholz, Berlin M. Schrappe, GiessenH. Seifert, Köln A.H. Staib, Frankfurt E. Straube, Jena G.W. Sybrecht, Homburg/SaarK. Unertl, Tübingen Ph.A. Federspil, Homburg/Saar 1999 wurden die folgenden Leitlinien durch eine Kon- sätzliche Prinzipien werden die verschiedenen Infektio- sensuskonferenz der Deutschen Gesellschaft für Hals- nen mit den verursachenden Erregern und den zur Thera- Nasen-Ohrenheilkunde, Kopf- und Halschirurgie erarbei- pie in Frage kommenden Antibiotika in tabellarischer tet und durch ein Delphi-Verfahren ergänzt. 2002 erfolgte Form dargestellt (Tab. 1). Dabei wird zwischen dem Anti- die Aktualisierung durch die Mitglieder der Konsensus- biotikum oder den Antibiotika erster Wahl und den Alter- konferenz, des Präsidiums der Arbeitsgemeinschaft nativen unterschieden. In Tabelle 2 sind die Dosierungen HNO-Infektiologie der Deutschen Gesellschaft für Hals- der oralen und parenteralen Antibiotika bei Erwachsenen Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Halschirurgie und und Kindern angegeben. Im Anhang werden die verschie- des Präsidiums der Deutschen Gesellschaft für Hals- denen Antibiotikagruppen hinsichtlich ihres antibakte- Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Halschirurgie. Die riellen Spektrums und ihrer Pharmakokinetik charakteri- Leitlinien betreffen die Antibiotikatherapie der bakteriel- siert, wobei die Unterschiede zwischen den älteren und len Infektionen an Hals, Nase und Ohren unter Berück- neueren Vertretern einer Gruppe aufgezeigt werden.
sichtigung des zu erwartenden Erregerspektrums, der mi- Die Infektionen an Hals, Nase und Ohren erfordern in krobiologischen und klinischen Antibiotikawirksamkeit der täglichen Praxis am häufigsten den Einsatz von Anti- und der Wirtschaftlichkeit. Nach Hinweisen auf grund- Zu einer optimalen Antibiotikatherapie gehören die richtige Diagnosestellung, die kritische Indikation zumEinsatz von Antibiotika, die Wahl des am besten geeigne-ten Antibiotikums und die Verlaufskontrolle mit Festle- Validiert durch ein Delphi-Verfahren.
Erstellungsdatum: November 1999; Neufassung: Januar 2003.
gung der Behandlungsdauer. Die kritische Indikations- Vertretene Gesellschaften: Arbeitsgemeinschaft HNO-Infektiologie der stellung dient nicht nur dem Patienten, sondern auch der Deutschen Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals- Allgemeinheit durch Verringerung von Kosten und Anti- chirurgie; Deutscher Berufsverband der Hals-Nasen-Ohrenärzte e.V.; Deut-sche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin; Deutsche Gesell- biotikaresistenzen, da diese besonders in Ländern mit schaft für experimentelle Pharmakologie und Toxikologie; Deutsche Gesell- grossem Antibiotikaverbrauch hoch sind. Neben den kli- schaft für Hygiene und Mikrobiologie; Deutsche Gesellschaft für Infektiologie;Deutsche Gesellschaft für Kinderheilkunde und Jugendmedizin; Deutsche nischen Symptomen können ein Abstrich mit Direktprä- Gesellschaft für klinische Pharmakologie und Therapie; Deutsche Gesellschaft parat und Kultur und eine Bestimmung der Leukozyten-, für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie; Deutsche Gesellschaft für pädiatri- BSG- und CRP-Werte zur Diagnostik und Verlaufsbe- sche Infektiologie; Deutsche Gesellschaft für Pneumonologie; Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie.
Tel. +49 6841 67566, Fax +49 6841 67466, E-Mail P.Federspil@uniklinik-saarland.de Tabelle 1. Leitlinie Antibiotikatherapie der bakteriellen Infektionen der Kopf-Hals-Region
Grundsätzlich lediglich Säuberung des Gehörgangs und antibiotische B antientzündliche Lokalthera- pie nach Ausschluss einer Trommelfellperforation – Pseudomonas aeruginosa: Ciprofloxacin in hoher Kinder: Piperacillin, Ceftazidim– Staphylokokken: Aminopenizillin + ß-Laktamase- Antiseptische oder antibiotische Lokaltherapie nach Ausschluss einer TrommelfellperforationSchwere Formen:Isoxazolylpenizillin Schwere Formen oder v.a. Pseudomonas (z.B. nach Ohroperation oder Verbrennungen): – Erwachsene: Ciprofloxacin oder Levofloxacin in – Kinder: Ceftazidim B Isoxazolylpenizillin Leichte Formen (und nicht durch Pseudomonas):Aminopenizillin + ß-Laktamase-Inhibitor Bemerkung: ggf. Operation, Mindesttherapiedauer Cephalosporin 2Makrolid, KetolidCo-trimoxazol (Erwachsene) Piperacillin + TazobactamPiperacillin + SulbactamFluorchinolon Lokaltherapie: Ciprofloxacin Augentropfen, Ohne Keimnachweis oder bei v.a. Pseudomonas: Bei Nachweis von Staphylococcus aureus: Bemerkung: In der Regel Indikation zur Operation Bemerkung: Indikation zur Operation, Adaptation der Antibiotikatherapie nach Grampräparat und Otorhinolaryngol Nova 2002–03;12:161–174 Tabelle 1 (Fortsetzung)
Nase und NasennebenhöhlenSinusitis purulenta Bemerkung: Ggf. Kieferhöhlenspülung Schwere Formen (Risikofaktoren):Aminopenizillin + ß-Laktamase-Inhibitor, Moxifloxacin, Gatifloxacin,Levofloxacin, Ciprofloxacin Nosokomiale Sinusitis: z.B. Piperacillin +Tazobactam Bemerkung: Ggf. Indikation zur Operation Aminopenizillin + ß-Laktamase-Inhibitor i.v.
Bemerkung: Indikation zur Operation, Therapie- dauer mindestens 4 Wochen, ggf. Tc-Szintigraphie Bemerkung: In der Regel chirurgische Beseitigung der odontogenen Ursache bzw. Osteomyelitis Antiseptische oder antibiotische Lokaltherapie (bei Erwachsenen)Aminopenizillin + ß-Lakta-mase-Inhibitor Mund, Pharynx, Larynx und HalsTonsillopharyngitis Bemerkung: Cave bei Mononukleose Amino- Staphylococcus aureus u.a.
denken) Bei Therapieversagen:Cephalosporin 1 (2), Makrolid, Clindamycin Bemerkung: Antitoxin bereits bei Verdacht! Krankenhauseinweisung, Isolierung, Verdachtmeldepflichtig. Tonsillektomie bei den seltenenpersistierenden Bakterienträgern Otorhinolaryngol Nova 2002–03;12:161–174 Tabelle 1 (Fortsetzung)
Bemerkung: sofortige Krankenhauseinweisung in Bei Risikopatienten oder schweren Formen: Streptococcus pneumoniae,Klebsiella pneumoniae,Chlamydia) Aminopenizillin + ß-Lakta-mase-Inhibitor Bemerkung: Therapiedauer mindestens 4 Wochen Bemerkung: Bei leichtem Verlauf lediglich führliche Diagnostik,ggf. Lymphknoten-exstirpation bzw. PE Bemerkung: Krankenhauseinweisung wegen Ausbreitungsrisiko und obligater chirurgischer Aminopenizillin + ß-Laktamase-Inhibitor i.v., Cephalosporin 1/2 + Metro-nidazol, ggf. + AminoglykosidImipenem Stadium I: Amoxicillin, Cefuroximaxetil, neueres Stadien II und III: Ceftriaxon, Cefotaxim oder Erreger unterstrichen = Sehr häufiger und wichtiger Erreger; Antibiotikum unterstrichen = Indikation bisher in Deutschland nicht zugelassen.
PE = Probeexzision.
Otorhinolaryngol Nova 2002–03;12:161–174 Tabelle 2. Tagesdosierungen der wichtigsten oralen und parenteralen Antibiotika
Penizillin G (Benzylpenizillin) Penizillin Grünenthal, Heyl, Amoxidura plus 4:1Augmentan Filmtabletten 7:1 Otorhinolaryngol Nova 2002–03;12:161–174 Tabelle 2 (Fortsetzung)
Trimethoprim)Co-tetroxacin (Sulfadiazin + 2–4 mg/kg in 1 EDentfällt bis 9. Lebensjahr 5 mg/kg in 1–3 EDSäuglinge bis 7,5 mg/kg Otorhinolaryngol Nova 2002–03;12:161–174 Tabelle 2 (Fortsetzung)
p = Parenteral; Inf. = Infusion; ED = Einzeldosis; HWZ = Halbwertszeit; TMP = Trimethoprim; SMZ = Sulfamethoxazol; eckige Klammern = unter Vorbe- Eine virale Infektion wird nicht antibiotisch behan- oder zum Beispiel zwischen grampositiven Haufenkok- delt. Auch ist eine leichte akute bakterielle Rhinitis, ken (Staphylococcus) und gramnegativen Stäbchen (Pseu- Laryngitis oder Bronchitis bei einem immunkompetenten domonas) in Fällen von Otitis externa oder chronischer Patienten in der Regel keine Indikation für eine Antibioti- Otitis media, wodurch die Antibiotikatherapie gezielter und preiswerter zu gestalten ist. Dieses Vorgehen, das auf Nach dem Erregerspektrum einer Infektion können im der kalkulierten Therapie basiert und den Befund des Allgemeinen mehrere Antibiotika wirksam sein. Bei der Grampräparates berücksichtigt, wurde superkalkulierte Wahl des jeweils geeigneten Antibiotikums sind Schwere- Therapie genannt. Voraussetzung hierfür ist jedoch eine grad der Krankheit, Abwehrlage, Alter, bekannte Aller- sichere Beurteilungsfähigkeit von Grampräparaten.
gien, Leber- und Nierenfunktionsstörungen des Patien- Ob oral oder parenteral antibiotisch behandelt wer- ten, Wirkungsspektrum, Wirksamkeit und mögliche Ne- den soll, hängt vom Schweregrad der Infektion und von benwirkungen von Substanzen sowie der Preis in Betracht den individuellen Applikationsvoraussetzungen ab. Bei zu ziehen, ebenso das Bestreben, wenn möglich mit einem schwerkranken Patienten sollte bei der «Entscheidung Schmalspektrumantibiotikum zu behandeln.
des 1. Tages» die Wahrscheinlichkeit, den noch unbe- Die Leitlinien für die Therapie der Infektionen an kannten verursachenden Erreger zu treffen, möglichst Kopf und Hals werden aufgrund der diese Infektionen am gross sein. In Kenntnis des vorliegenden Behandlungser- häufigsten verursachenden Erreger und des Wirkungs- gebnisses sowie des Ausstrich-, Kultur- und Antibio- spektrums der verschiedenen Antibiotika formuliert (kal- grammbefundes wird die eingeleitete Antibiotikatherapie 48 bis 72 h später nochmals überdacht und in einer zwei- Das Optimum einer Erregerisolierung mit Gramprä- ten Entscheidung, d.h. in der «Entscheidung des 3. Ta- parat und Kultur vor der Therapie einer Infektion mit ges», eventuell gezielter gestaltet.
unbekanntem verursachendem Keim ist zumindest bei Durch Neuentwicklungen antibiotischer Substanzen Patienten mit schweren Infektionen mit mehreren, unter- hat sich der Indikationsbereich der oralen Therapie er- schiedlich empfindlichen Keimen oder mit Abwehr- weitert, so dass heute gewisse Antibiotika gegebenenfalls schwäche anzustreben und ist auch aus Gründen der auch bei schweren Krankheiten oral verabreicht werden Überwachung der Resistenzsituation von Vorteil. Bei können, z.B. Fluorchinolone. Aus toxikologischen und mittelschweren Infektionen leistet die Entnahme eines finanziellen Gründen sollte die orale Therapie immer Ausstrichs zur Erzielung eines Direktpräparates mit bevorzugt werden, wenn eine ausreichende Wirksamkeit Gramfärbung wertvolle Dienste, da bei akuten Mittel- ohr-, Nasennebenhöhlen- oder Bronchialinfektionen Grundsätzlich ist eine Antibiotikatherapie nach 3–4 durch das Ergebnis einer Gramfärbung zwischen den häu- Tagen zu überprüfen. Spricht der Patient auf die Antibio- figsten pathogenen Keimen, z.B. grampositiven Diplo- tikatherapie nicht an, kommen folgende Ursachen in Fra- kokken (Pneumokokken) und gramnegativen Stäbchen (Haemophilus influenzae), unterschieden werden kann Otorhinolaryngol Nova 2002–03;12:161–174 ken, H. influenzae und Haemophilus parainfluenzae, Lis- der isolierte Erreger ist nicht der (alleinige) ursächliche Erreger terien, Escherichia coli und Proteus mirabilis. Viele andere Enterobacteriaceae (z.B. Klebsiellen) sind resistent. In bei fehlender Erregerisolierung an Infektionen durch Mykoplas-men, Chlamydien, Legionellen, Anaerobier usw. denken; Deutschland findet sich bei H. influenzae eine Resistenz- eine Resistenzentwicklung unter der Therapie (selten); quote von 3–5%. Während oder nach einer Aminopenizil- es liegt keine bakterielle Infektion vor (Virus- oder Pilzinfek- lintherapie muss bei 5–10% der Patienten mit nicht- allergischen Exanthemen gerechnet werden. Im Falle einer es liegt überhaupt keine Infektion vor (Kollagenose, Tumor, infektiösen Mononukleose sollte eine bakterielle Superin- Medikamentenfieber, Hyperthyreose) (selten); fektion nicht mit einem Aminopenizillin behandelt wer- falsches Antibiotikum (vor allem bei fehlender Erregerisolie- den, da die Aminopenizilline bei diesem Krankheitsbild fast immer ein schweres Exanthem hervorrufen.
fehlerhafte Resistenzbestimmung (häufiger als angenommen); Aufgrund seiner wesentlich besseren Resorption ist Nichtbeachten der pharmakokinetischen Eigenschaften (Gewe- Amoxicillin oral dem Ampicillin überlegen. Ampicillin begängigkeit, Einnahme vor oder mit den Mahlzeiten usw.); kann in einer Dosierung von 3 ! 1 g i.v. bis zu 3–4 ! 5 g/Tag in Kurzinfusionen gegeben werden, während Immundefizienz (angeboren, Tumor, immunsuppressive Thera- Amoxicillin bis maximal 3 ! 2 g/Tag zugelassen ist.
Aminopenizilline plus ß-Laktamase-Inhibitoren (erwei- Fremdkörper (Katheter, Shunt, Implantat); terte Aminopenizilline). ß-Laktamase-Inhibitoren (Clavu- schlechte Compliance (bei ambulanter Therapie); lansäure, Sulbactam) erweitern in Kombination mit Ami- nopenizillinen deren Wirkspektrum. So können auch ß-Laktamase bildende Erreger erfasst werden, z.B. S. au-reus, M. catarrhalis, H. influenzae, E. coli oder Prevotella- und Porphyromonas-Arten (früher Bacteroides-melanino-genicus-Gruppe), d.h. die Mehrzahl der in der HNO-Heil- kunde relevanten Keime ausser Pseudomonas aeruginosa.
Schmalspektrum-Penizilline. Die oralen Penizilline Beim oralen Einsatz dieser Kombinationen muss mit (Penizillin V und Propicillin) sind nach wie vor bei Infek- einem Anstieg der gastrointestinalen Nebenwirkungen ge- tionen mit Keimen des «klassischen Penizillin-G-Spek- rechnet werden. In schweren Fällen erfolgt die parenterale trums» (Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoni- ae und der meisten oralen Anaerobier) bei Kindern und Sulbactam, der einzige ß-Laktamase-Inhibitor, der als Erwachsenen Mittel der Wahl. Allerdings sollte die Monosubstanz zur Verfügung steht, ist für die freie Kom- Penizillinresistenz der Pneumokokken, die bisher in bination mit Penizillin G, Mezlocillin, Piperacillin und Deutschland unter 1% Hochresistenz und 6% Intermedi- ärresistenz liegt, sorgfältig beobachtet werden. Staphylo- coccus aureus und Moraxella catarrhalis werden überwie- Bei einer Infektion mit S. aureus sind Oxacillin, Dicloxa- gend nicht erfasst, da die Mehrzahl der Stämme (etwa cillin und Flucloxacillin aufgrund ihrer Penizillinase-Sta- 80%) Penizillinasen bilden, die Penizilline inaktivieren.
bilität wirksam. Zur oralen Therapie stehen Dicloxacillin Die verschiedenen Oralpenizilline sind in ihrer Wirk- sowie Flucloxacillin und zur parenteralen Therapie Oxa- samkeit weitgehend gleichwertig. Zur Erzielung hoher cillin und Flucloxacillin zur Verfügung. Spezielle Neben- Konzentrationen sollte Penizillin-V-Kalium möglichst wirkungen der parenteralen Verabreichung: Venenrei- 1 h vor den Mahlzeiten eingenommen werden, während zung; bei höchster Dosierung zerebrale Krämpfe – zur es bei Benzathin-Penizillin V und Propicillin mit und Therapie der Krämpfe ist an intravenös zu verabreichen- ohne Mahlzeit zu genügend hohen Plasmakonzentratio- des Diazepam zu denken. Staphylococcus-epidermi- dis-Stämme sind im Gegensatz zu S. aureus sehr oft, d.h.
Penizillin G kann bei Erwachsenen intramuskulär etwa in einem Drittel der Fälle, auf Isoxazolylpenizilline oder intravenös in Dosen bis 30 Millionen IE/Tag als unempfindlich. S.-aureus-Stämme, die gegen die Isoxazo- Dauer- oder wiederholte Infusion verabreicht werden.
lylpenizilline eine intrinsische Resistenz aufweisen, wer- Allergien treten nach Penizillinen häufiger auf als nach den im internationalen Schrifttum als MRSA («methicil- anderen ß-Laktam-Antibiotika. Schwer verlaufende Al- lin-resistant Staphylococcus aureus») bezeichnet. Nota lergien sind nach parenteraler Verabreichung häufiger als bene, dass alle MRSA mit Penizillinen, Isoxazolylpenizil- linen, Cephalosporinen und anderen ß-Laktam-Antibioti- Aminopenizilline. Über das Spektrum von Penizillin V ka nicht behandelt werden dürfen, auch dann nicht, wenn hinaus erfassen die Aminopenizilline Ampicillin, Amoxi- der mikrobiologische Befund fälschlicherweise «sensibel» cillin und Bacampicillin im Allgemeinen auch Enterokok- lauten sollte. In den letzten Jahren beobachtete man auch Otorhinolaryngol Nova 2002–03;12:161–174 in Deutschland in vielen grösseren Krankenhäusern, be- gleich zu den oralen Cephalosporinen der 1. Generation sonders bei Patienten mit chronischen Infektionen, multi- eine erhöhte Stabilität gegenüber den ß-Laktamasen aus resistente S.-aureus-Stämme, die heute auch als MRSA gramnegativen Bakterien und damit ein erweitertes anti- bakterielles Spektrum. Sie besitzen eine gute Aktivität Acylaminopenizilline. Die Acylaminopenizilline Mez- gegen Streptokokken, Pneumokokken und Staphylokok- locillin und Piperacillin sind gegen grampositive Kokken ken sowie gegen H. influenzae, M. catarrhalis, E. coli, ähnlich wirksam wie Ampicillin und besitzen ein erwei- Klebsiellen und P. mirabilis. Cefaclor hat gegen H. influ- tertes Wirkungsspektrum im gramnegativen Bereich. Pi- enzae eine geringere Wirksamkeit als Cefuroximaxetil.
peracillin ist gegen P. aeruginosa wirksam und wird des- Die 2.-Generations-Äquivalente sind Loracarbef, ein halb auch Pseudomonas-Penizillin genannt, das allein orales Carbacephem, und Cefpodoximproxetil, ein 3.- oder in Kombination mit einem Aminoglykosidantibioti- Generations-Cephalosporin. Ihr Wirkungsspektrum und kum eine Alternative zu den gegen Pseudomonas wirksa- ihre Indikationen gleichen jedoch auch denen des wirksa- men Fluorchinolonen und Cephalosporinen darstellt. In meren Vertreters der 2. Generation Cefuroximaxetil.
Kombination mit einem ß-Laktamase-Inhibitor (z.B. Ta- Die parenteralen Cephalosporine der 2. Generation zobactam oder Sulbactam) eignen sich diese Breitspek- Cefuroxim, Cefotiam und Cefamandol kommen in trumpenizilline zur empirischen Initialtherapie schwerer schweren Fällen zur Anwendung. Nach Cefamandol kön- septischer Infektionen (z.B. Tazobac®).
nen Gerinnungsstörungen sowie ein antabusähnlicher Ef- Exantheme sind seltener als nach Ampicillin. Gastro- intestinale Störungen und Hypokaliämie, passagere Neu- Das parenterale Cephamycin Cefoxitin ist gegen gram- tropenien und Neurotoxizität können nach hoher Dosie- positive Kokken und auch gegen H. influenzae weniger wirksam als die anderen Cephalosporine der 2. Genera-tion, besitzt jedoch eine gute Wirksamkeit gegen gramne- Die Cephalosporine zeichnen sich durch eine gute Cephalosporine 3. Die oralen Cephalosporine der 3.
Wirksamkeit und Verträglichkeit aus. Bei echter Penizil- Generation Cefixim, Ceftibuten und Cefetametpivoxil linallergie ist der Patient gegen alle Penizillinderivate haben eine stärkere Wirkung im gramnegativen Bereich, allergisch, aber nur in etwa 5% der Fälle auch gegen u.a. gegen H. influenzae, und eine geringere gegen gram- Cephalosporine. Nicht allergische Exantheme sind auch positive Kokken und eine Unwirksamkeit gegen Staphy- wesentlich seltener als bei den Aminopenizillinen, und die Mehrzahl der Patienten mit einem nicht allergischen Die parenteralen Cephalosporine der Gruppe 3a, Cefo- Penizillinexanthem zeigt kein Kreuzexanthem nach Ce- taxim und Ceftriaxon, haben neben einer guten Liquor- phalosporinen. Gastrointestinale Nebenwirkungen sind gängigkeit eine verbesserte Wirksamkeit im gramnegati- bei den alten oralen Cephalosporinen selten, bei den ven Bereich und eine starke Wirksamkeit gegenüber S. neueren je nach Substanz und Dosierung häufiger. Beson- pneumoniae, die man sich im Falle einer Penizillinresi- ders gut verträglich ist Ceftibuten. Nach einer Behand- stenz zunutze machen kann. Cefotaxim ist am besten ver- lung mit Cefaclor kann es sehr selten zu einem der Serum- träglich, während Ceftriaxon dank einer Halbwertszeit krankheit ähnlichen Syndrom kommen. Durch Nah- von 8 h nur einmal pro Tag verabreicht zu werden rungsaufnahme wird die Bioverfügbarkeit der veresterten oralen Cephalosporine erhöht. Zwischen den verschiede- Das parenterale Cephalosporin der Gruppe 3b, Cefta- nen Cephalosporinen bestehen zum Teil erhebliche Un- zidim, besitzt ein antibakterielles Spektrum, das demjeni- terschiede im antibakteriellen und pharmakokinetischen gen der Cephalosporine der Gruppe 3a ähnlich ist, mit Verhalten sowie in der Verträglichkeit. Die historische einer geringeren Aktivität gegen grampositive Keime, Einteilung der Cephalosporine, welche das Wirkungs- jedoch mit einer zusätzlichen Wirksamkeit gegen P. aeru- spektrum berücksichtigt, hat sich bewährt.
ginosa. Cefepim besitzt neben dem Cefotaximspektrum Cephalosporine 1. Die Oralcephalosporine der 1. Ge- eine bessere Wirksamkeit gegen Staphylokokken und P. neration Cefalexin und Cefadroxil sowie das parenterale Cephalosporin der 1. Generation Cefazolin haben einegute Wirksamkeit gegen grampositive Erreger, wie Strep- tokokken, Pneumokokken und Staphylokokken ein- Aztreonam, dessen Spektrum lediglich die gramnegati- schliesslich Penicillin-G-resistente Staphylokokken, je- ven aeroben Stäbchenbakterien abdeckt, wird als Alterna- doch nur eine schwache Wirksamkeit gegen H. influenzae tive bei gramnegativen aeroben Stäbcheninfektionen, u.a.
P. aeruginosa, bei Penizillin- oder Cephalosporinallergie Cephalosporine 2. Die oralen Cephalosporine der 2.
und auch bei Neutropenie eingesetzt.
Generation Cefaclor und Cefuroximaxetil haben im Ver- Otorhinolaryngol Nova 2002–03;12:161–174 möglich ist. Das Wirkspektrum von Roxithromycin und Das Spektrum der Carbapeneme Imipenem und Mero- Clarithromycin unterscheidet sich nicht wesentlich von penem ist sehr breit und umfasst grampositive und gram- dem des Erythromycins. Azithromycin hat in vitro eine negative aerobe und anaerobe Keime. Oxacillin/methicil- verbesserte Wirksamkeit gegen Haemophilus. Bemer- linresistente Staphylokokken sind auch gegen Carbapene- kenswert ist die ungewöhnliche Pharmakokinetik dieser me resistent. Während die In-vitro-Aktivität von Imipe- Substanz. Die extrem lange Halbwertszeit sowie das gros- nem im grampositiven Bereich etwas besser ist, ist dieje- se Verteilungsvolumen sind Ausdruck einer Anreicherung nige von Meropenem im gramnegativen Bereich zum Teil in den Geweben und in den Makrophagen. Aufgrund der deutlich höher. In der HNO-Heilkunde gelten sie als langen Halbwertszeit wurde eine 3- bzw. 5-Tage-Gabe für Reserveantibiotika, die sich zur Initialtherapie schwerer viele Indikationen geprüft und zugelassen. Trotz Lang- nosokomialer aerob-anaerober Mischinfektionen, beson- zeitwirkung sind zum sicheren Nachweis des Therapieef- ders bei Versagen anderer Breitspektrumantibiotika, an- fektes Kontrolluntersuchungen wie bei anderen Antibioti- bieten. Die Carbapeneme kommen als Alternative bei ka notwendig. Wegen der starken Anreicherung der Mak- schweren Pseudomonas-Infektionen des Mittelohres oder rolide im Gewebe und in den phagozytierenden Zellen des äusseren Ohres in Kombination mit einem Aminogly- besteht nur eine geringe Korrelation zwischen den Ergeb- kosid oder Ciprofloxacin in Frage, wenn ein Antibioti- nissen der Resistenzbestimmung und dem klinischen An- kum mit schmalerem Spektrum nicht wirksam ist. Bei 5– 10% der Patienten treten leichte gastrointestinale Reak- Bei oraler Gabe von Erythromycin treten gastrointesti- tionen auf, bei 5% lokale Reaktionen (Thrombophlebitis), nale Störungen wie Übelkeit, Erbrechen, Leibschmerzen bei 3% allergische Reaktionen (Exantheme) und in 1–2% und Durchfälle bei etwa 30% der behandelten erwachse- der Fälle zentrale Nebenwirkungen. Die Verträglichkeit nen Patienten auf. Das Vorkommen dieser Beschwerden von Meropenem ist insbesondere hinsichtlich ZNS-Reak- liegt nach Verabreichung von Roxithromycin bei 3–5%, tionen günstiger. Carbapeneme sind bei Patienten mit ß- von Clarithromycin bei 5–9% und von Azithromycin bei 5–10%. Selten sind Hautausschlag, Leberfunktionsstö-rungen mit Cholestase und Pankreatitis oder eine syste- mische Vaskulitis mit Arthritiden und neurologischen Erythromycin und Josamycin gehören zu den älteren Ausfällen (Churg-Strauss-Syndrom) zu beobachten. Bei Vertretern der Makrolidantibiotika. Der wichtigste Ver- einzelnen Patienten wird bei hoher Dosierung über rever- treter dieser Gruppe ist Erythromycin mit guter Wirk- sible Hörstörungen berichtet. Die intravenös zu verabrei- samkeit gegen Streptokokken, einschliesslich Pneumo- chenden Präparate von Erythromycin führen häufiger zu kokken, Bordetella pertussis, M. catarrhalis, Mykoplas- Phlebitiden. Erythromycin, Clarithromycin und Azithro- men, Chlamydien und Legionellen. Primäre Erythromy- mycin können bei Patienten, die im EKG ein verlängertes cinresistenz und partielle Kreuzresistenz mit den neueren Q–T-Intervall aufweisen, gefährliche Herzrhythmusstö- Makroliden sind bei S. pneumoniae um 5–20%, bei S. rungen (Torsade de pointes), hervorrufen. Bei gleichzeiti- pyogenes um 8% und bei S. aureus um 30%. Bei Staphylo- ger Gabe von Theophyllin, Cumarinderivaten oder Digi- kokken ist eine rasche Resistenzentwicklung unter der talisglykosiden kann die Ausscheidung dieser Mittel ver- Therapie möglich. Erythromycin und seine Ester haben mindert werden. Ergotaminhaltige Medikamente und keine optimale Wirksamkeit gegen H. influenzae. Bei nichthydrierte Mutterkornalkaloide sollten wegen der Ge- Penizillinunverträglichkeit ist Erythromycin ein Alterna- fahr von Durchblutungsstörungen durch verstärkte Vaso- tivpräparat. So werden Makrolide z.B. zur Behandlung konstriktion nicht gleichzeitig verabreicht werden. Unter einer akuten Tonsillopharyngitis und von sonstigen aku- den weiteren Wechselwirkungen der Makrolide mit ande- ten bakteriellen Atemwegsinfektionen eingesetzt. Unter ren Arzneimitteln ist besonders die gleichzeitige Gabe der den Erythromycinderivaten sollten lediglich die Stearate Antihistaminika Terfenadin, Astemizol, Mizolastin und nüchtern eingenommen werden. Die relative Bioverfüg- Cisaprid sowie der Neuroleptika Pimozid und Sulpirid zu barkeit des freien Erthromycins ist nach Abgabe von erwähnen, die zu einer Verlängerung des Q–T-Intervalls Erythromycinestolat und -stinoprat grösser als nach Ver- und zu schwerwiegenden Herzrhythmusstörungen (Tor- abreichung von Erythromycinethylsuccinat.
sade de pointes) führen kann. Am geringsten ist das Inter- Moderne Makrolide sind Roxithromycin, Clarithro- aktionspotential von Azithromycin aufgrund seiner gerin- mycin und Azithromycin, das mit den Makroliden struk- gen Affinität zum Cytochrom-P450-System. Während der turverwandte Azalid. Diese sind im Vergleich zu Erythro- Einnahme von Clarithromycin oder Telithromycin muss mycin hinsichtlich ihrer Pharmakokinetik deutlich ver- die Behandlung mit Statinen unterbrochen werden.
bessert und weisen eine höhere Bioverfügbarkeit und eine Erythromycin ist während der Schwangerschaft zugelas- längere Halbwertszeit auf, wodurch eine ein- bis zweimal sen, wenn auch mit Vorbehalt während des ersten Trime- tägliche Verabreichung mit geringerer Substanzbelastung Otorhinolaryngol Nova 2002–03;12:161–174 Schwere Leberschäden sind eine Kontraindikation für Daten über eine wirksame Infektionsprophylaxe in der die Anwendung von Makroliden. Clarithromycin und Ro- grossen Kopf-Hals-Tumorchirurgie liegen ebenfalls vor.
xithromycin sind für die Behandlung von Kindern im In 5–20% der Fälle treten weiche Stühle auf, manch- mal verbunden mit Übelkeit, Erbrechen und Bauch- Neuere Indikationen der Makrolide sind Infektionen schmerzen. Eine schwere ulzerierende pseudomembranö- durch Helicobacter pylori, Borrelia burgdorferi, nichttu- se Enterocolitis wird sehr selten beobachtet. Allergische berkulöse Mykobakterien und Bartonellen.
Reaktionen sind ebenfalls selten. Unter längerer Therapie Die Ketolide stellen eine Weiterentwicklung der Mak- können Leukopenien auftreten. Bei Patienten mit Störun- rolide dar. Sie greifen gleichzeitig an zwei entfernten Stel- gen der neuromuskulären Übertragung ist eine Ver- len der bakteriellen Proteinsynthese ein. Eine Bindung an schlimmerung der Beschwerden möglich. Bei zu schneller die ribosomale RNS der Bakterien ist dabei zehnfach stär- Infusion von Clindamycin kann es zu Nausea, Herzrhyth- ker als bei den Makroliden. Telithromycin ist der erste musstörungen (u.a. Torsade de pointes) und Blutdruckab- zugelassene Vertreter der Ketolide. Es hat ein ähnliches fall kommen. Gelegentlich steigen unter Clindamycin die Spektrum wie Erythromycin A mit stärkerer Wirksamkeit Bilirubin- und Leberenzymwerte im Blut an. Während und erfasst auch Pneumokokken, die gegen Penizillin G Schwangerschaft und Stillzeit ist Clindamycin kontrain- oder Erythromycin resistent sind, ebenso wie Erythromy- cin-resistente S.-pyogenes-Stämme. Resistent sind me-thicillinresistente Staphylokokken, Enterobakterien und gramnegative Anaerobier (Bacteroides u.a.). Verabreicht Die klassischen Fluorchinolone Ciprofloxacin und werden 1 ! 0,8 g Telithromycin/Tag. Telithromycin rei- Ofloxacin verfügen über eine ausgeprägte antibakterielle chert sich in hohen Konzentrationen besonders in den Aktivität und ein breites Wirkungsspektrum bei oraler Geweben und Flüssigkeiten der Atemwege und den Alve- sowie parenteraler Darreichung. Das Hauptinteresse die- olarmakrophagen an. Im Allgemeinen wird Telithromy- ser Antibiotika für die Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde be- cin ähnlich gut vertragen wie die Makrolide, die häufig- steht in der durch sie eröffneten Möglichkeit einer oralen sten Nebenwirkungen betreffen den Magen-Darm-Trakt.
Therapie der in der HNO-Heilkunde nicht seltenen P.- Zugelassene Indikationen sind akute Exazerbationen ei- aeruginosa-Infektionen, für die besonders positive Erfah- ner chronischen Bronchitis, leichte bis mittelschwere am- rungen mit Ciprofloxacin vorliegen. Darüber hinaus be- bulant erworbene Pneumonien und akute Sinusitiden. Ab sitzen diese Fluorchinolone eine sehr gute Wirksamkeit 12 Jahren: Tonsillitis/Pharyngitis durch ß-hämolysieren- gegen H. influenzae, die Enterobacteriaceae und Menin- de A-Streptokokken, alternativ zu ß-Laktam-Antibiotika, gokokken/Gonokokken mit geringerer Wirkung gegen Staphylokokken, Pneumokokken, Streptokokken, Entero-kokken, Mykoplasmen, Chlamydien und Legionellen.
Aufgrund der schwächeren Aktivität gegen Pneumokok- Clindamycin ist gegen Staphylokokken, Streptokokken ken sind die klassischen Fluorchinolone keine Mittel der und Pneumokokken sowie gramnegative anaerobe Stäb- ersten Wahl bei der akuten Otitis media oder Sinusitis chen einschliesslich der meisten Fusobacterium- und Bac- bzw. den ambulant erworbenen Atemwegsinfektionen.
teroides-fragilis-Stämme gut wirksam. Es penetriert gut in Nicht zu empfehlen ist ihre Anwendung bei Tonsillitis.
Weichteil- und Knochengewebe und ist auch intrazellulär Die neueren Fluorchinolone Levofloxacin, Moxifloxa- gegen intraphagozytär persistierende Erreger wirksam, cin und Gatifloxacin haben eine verstärkte Wirksamkeit z.B. bei Rezidiven. Clindamycin ist eine Alternative bei im grampositiven Bereich, insbesondere gegen Pneumo- Penizillin- oder Cephalosporinallergie und zur Penizil- kokken, Staphylokokken und Streptokokken sowie gegen lin/Metronidazol- oder Penizillin/ß-Laktamase-Hem- Mykoplasmen, Legionellen und Chlamydien. Moxifloxa- mer-Kombination bei der Behandlung aerob-anaerober cin und Gatifloxacin sind darüber hinaus gegen gramposi- Mischinfektionen mit grampositiven Kokken und Anae- tive und gramnegative Anaerobier wirksam.
robiern, z.B. bei Mundboden- oder Halsphlegmonen so- Für Ciprofloxacin und Ofloxacin liegen Zulassungen wie Peritonsillar- oder Retropharyngealabszessen. Auf- für die Behandlung der Infektionen der Atemwege mit der grund seiner Bindungskapazität der Staphylokokken- und Einschränkung vor, dass sie bei der ambulant erworbenen Streptokokkentoxine wird Clindamycin zusätzlich zur Pneumokokkenpneumonie nicht Mittel erster Wahl sind.
Behandlung des «Toxic-Shock»-Syndroms und der nek- Diese klassischen Fluorchinolone sind zur Behandlung rotisierenden Fasziitis empfohlen. Klassisch ist die Endo- der akuten Mittelohr- und Nasennebenhöhleninfektionen karditisprophylaxe bei Penizillinallergie vor Dental-, zugelassen. Ciprofloxacin- und Ofloxacin Augentropfen HNO-, Bronchial- und Ösophagealeingriffen bei Patien- besitzen keine Zulassung zur Anwendung bei Infektionen ten mit vorgeschädigten Herzklappen, einmalig 10–15 im Bereich des Ohres, der Nase oder der Nasennebenhöh- mg/kg etwa 30–60 min vor dem Eingriff oral. Eindeutige len. Ciprofloxacinohrentropfen in Kombination mit Hyd- Otorhinolaryngol Nova 2002–03;12:161–174 rokortison sind aber im Ausland z.B. in den USA (Cipro®- ren Atemwege wird der Einsatz auf mittelschwere Fälle HC Otic) und in der Schweiz zugelassen. Die neueren Flu- beschränkt. Nicht gerechtfertigt ist ihre Anwendung bei orchinolone kommen aufgrund ihrer verbesserten anti- der Tonsillitis. Bei dieser Präparategruppe sind allergi- bakteriellen Aktivität gegenüber respiratorischen Infek- sche Reaktionen und gastrointestinale Störungen häufi- tionserregern einschliesslich Pneumokokken als ein Mit- ger, selten jedoch Phototoxizität, Hepatotoxizität, Neph- tel der Wahl bei bakteriellen Atemwegsinfektionen in Fra- rotoxizität, Torsade de pointes und nicht zuletzt Hämato- ge. Levofloxacin, Moxifloxacin und Gatifloxacin sind zur toxizität, die einen schweren Verlauf nehmen kann. We- Behandlung der akuten bakteriellen Sinusitis und der gen dieser Nebenwirkungen werden diese Präparate selte- ambulant erworbenen Pneumonie sowie der akuten Exa- ner eingesetzt und insbesondere in der Pädiatrie gemie- zerbationen der chronischen Bronchitis zugelassen.
den. Bei Patienten im Alter von über 70 Jahren ist durch Am häufigsten sind gastrointestinale Nebenwirkun- Dosisreduktion oft eine bessere Verträglichkeit zu er- gen, wie Bauchschmerzen, Übelkeit und Durchfall. Der reichen. Trimethoprim/Tetroxoprim-Sulfonamid-Kom- Anteil allergischer Nebenwirkungen der Fluorchinolone binationen sind während der Schwangerschaft sowie bei liegt unter 1,5%. Gelegentlich kommen zentralnervöse Früh- und Neugeborenen kontraindiziert.
Nebenwirkungen, wie Nervosität und Zittern, Alpträume,Halluzinationen und psychotische Reaktionen vor, die nach dem Absetzen reversibel sind. Selten kommt es zu Die Tetrazykline – heute vorwiegend Doxycyclin – Geruchs- und Geschmacksstörungen, Weichteilschwel- werden seit vielen Jahren sowohl oral als auch parenteral lungen und Myoarthralgien, Sehnenentzündungen und in der HNO-Praxis eingesetzt. Sie haben u.a. eine eher Sehnenrissen (v.a. der Achillessehne) sowie bei den neue- mittlere Aktivität gegen Pneumokokken, Streptokokken, ren Cephalosporinen zu Q–T-Verlängerungen im EKG.
Staphylokokken, Gonokokken, Meningokokken, H. influ- Die Häufigkeit schwerer kardialer Zwischenfälle ist sehr enzae, M. catarrhalis, Mycoplasma pneumoniae, Chlamy- niedrig und wird auf etwa einen Fall auf 1 Million Ver- dien, Listerien, Aktinomyzeten sowie Borrelien und zahl- schreibungen geschätzt. Bei älteren Fluorchinolonen wer- reiche andere Bakterien. Je nach lokaler Situation ist den in seltenen Fällen Photosensibilitätsreaktionen beob- inzwischen eine Reihe häufig vorkommender Krank- achtet. Gatifloxacin ist bei Diabetikern kontraindiziert.
heitserreger gegen Tetrazykline resistent, z.B. Streptokok- Wegen tierexperimenteller Befunde, nach denen bei ken (10–20%), Pneumokokken (etwa 10%), S. aureus hohen Konzentrationen von Chinolonen Schädigungen (10–15%), E. coli (25–35%). Diese Lücken dürfen bei der an den grossen, gewichttragenden Gelenken heranwach- Anwendung von Tetrazyklinen zur Behandlung leichter sender Tiere beobachtet wurden, ist die Anwendung bei oder mittelschwerer Nasennebenhöhlen- und Bronchi- Kindern und Jugendlichen sowie während der Schwan- alinfektionen nicht übersehen werden. Bei schwereren gerschaft und Stillzeit nicht zugelassen. Eine Ausnahme Krankheitsbildern ist ihre Verabreichung nicht mehr in- ist der Einsatz von Ciprofloxacin zur Therapie akuter, diziert. Auch sollten die Tetrazykline nicht bei der Be- durch P. aeruginosa verursachter Infektionsschübe bei handlung der Tonsillopharyngitis Anwendung finden.
Kindern und Jugendlichen mit Mukoviszidose. Die An- Aufgrund der guten Wirksamkeit gegen Mykoplasmen wendung von Fluorchinolonen bei Minderjährigen in an- und Chlamydien stellen die Tetrazykline bei atypischer deren Indikationen darf nur mit schriftlicher Einver- Pneumonie mit gelegentlicher HNO-Beteiligung Alterna- ständniserklärung der Erziehungsberechtigten vorgenom- tiven dar. Zum Indikationsbereich von Doxycyclin gehö- ren auch die Lyme-Borreliose sowie schwere Formen von Die gleichzeitige Gabe eisenhaltiger Präparate oder Akne und Rosazea. Gastrointestinale Störungen sind die von mineralischen Antacida, die Magnesium oder Alumi- häufigsten unerwünschten Wirkungen der Tetrazykline.
nium enthalten, führt zu einer verminderten Resorption.
Phototoxizität, Leberschädigungen, ZNS-Reaktionen wie Bei Ciprofloxacin wird die Resorption ausserdem bei Kopfschmerz, Übelkeit, reversible Ataxie, besonders gleichzeitiger Gabe von Kalziumionen, Milch oder Milch- durch Minocyclin, sowie Allergien sind weitere mögliche Nebenwirkungen. Bei Kindern bis zum 8. Lebensjahrsowie während der Schwangerschaft sind Tetrazykline Trimethoprim/Tetroxoprim-Sulfonamid- KombinationenDiese Kombinationen besitzen ein breites Wirkungs- spektrum gegen grampositive und gramnegative Keime Die Aminoglykosidantibiotika Gentamicin, Tobramy- einschliesslich S. aureus, Proteus und Klebsiella. Beson- cin, Netilmicin und Amikacin haben ein sehr breites ders bei Streptokokken ist jedoch mit einer hohen Resis- Spektrum im gramnegativen Bereich, sind jedoch gegen tenz zu rechnen. Bei Infektionen des äusseren Ohres, des Anaerobier wirkungslos. Wegen ihrer geringen therapeu- Mittelohres und der Nasennebenhöhlen sowie der unte- tischen Breite und ihrer schlechten Gewebegängigkeit sol- Otorhinolaryngol Nova 2002–03;12:161–174 len die Aminoglykosidantibiotika nur bei strenger Indika- reus- und Enterokokken-Infektionen sowie penizillinre- tionsstellung, d.h. nur noch als Kombinationspartner der sistenten Pneumokokkeninfektionen gelten.
ß-Laktame, in lebensbedrohlichen Situationen angewandt Aufgrund des neuartigen Wirkungsmechanismus be- werden. Wesentlicher Faktor für die Einschätzung des stehen keine Parallelresistenzen mit anderen Antibiotika.
ototoxischen Risikos ist heute die verabreichte Aminogly- Neben der parenteralen wurden auch zwei orale Darrei- kosidgesamtdosis, während die ototoxische Gefährlich- chungsformen mit nahezu vollständiger Bioverfügbarkeit keit einmaliger hoher Serumspitzenkonzentrationen ex- entwickelt. Arzneimittelinteraktionen aufgrund einer In- perimentell und klinisch nicht nachgewiesen werden duktion oder Hemmung des Cytochrom-P450-Enzym- konnte. In der Regel liegt die verabreichte Gesamtdosis systems bestehen nicht. Eine Einschränkung der Leber- des Aminoglykosidantibiotikums deutlich unter der klini- und Nierenfunktion hat nur einen geringen Einfluss auf schen Ototoxizitätsgrenze, so dass das ototoxische Risiko seine Pharmakokinetik. Linezolid hemmt die menschli- sehr gering ist. Heute wird die tägliche Aminoglykosidan- che Monoaminoxidase, wodurch es zu Blutdrucksteige- tibiotikumdosis in einer Infusion über 30 min verab- rung, Hypertonie und ZNS-Störungen kommen kann.
reicht. Besonders bei Nierenfunktionsstörungen ist mit Blutdrucksteigerungen durch Interaktionen sind denkbar einem erhöhten ototoxischen Risiko zu rechnen. In die- bei Patienten, die orale Abschwellungsmittel wie Phenyl- sem Falle oder wenn vorauszusehen ist, dass die insge- propanolamin oder Pseudoephedrin nehmen. Vorwie- samt zu verabreichende Aminoglykosidgesamtdosis sehr gend treten gastrointestinale Nebenwirkungen wie Durch- hoch sein wird, wie z.B. bei der Behandlung einer malig- fall, Übelkeit, Erbrechen sowie Geschmacksstörungen, nen Otitis externa, sollte dem weniger oto- und nephroto- Kopfschmerzen sowie seltener Schwindel und Einzelfälle xischen Netilmicin der Vorzug gegeben werden und ne- von passagerer Myelodepression auf. Indikationen sind ben Bestimmungen der Kreatinin- und Aminoglykosid- nosokomiale Pneumonien, ambulant erworbene Pneumo- konzentrationen im Serum auch Hör- und Gleichge- nien und schwere Haut- und Weichteilinfektionen beson- wichtskontrollen durchgeführt werden.
ders durch methicillinresistente Staphylokokken odervancomycinresistente Staphylokokken oder Enterokok- ken sowie penizillinresistente Pneumokokken, die auf Die Glykopeptidantibiotika Vancomycin und Teico- Linezolid ansprechen. Die Behandlung sollte nur im Kli- planin sind eine wichtige therapeutische Reserve gegen nikumfeld und unter Berücksichtigung der Empfehlung multiresistente grampositive Erreger wie S. aureus und Enterokokken. Diese Antibiotika sind daher nur in diesenNotfällen indiziert. Eine Kreuzallergie mit Penizillinen oder Cephalosporinen besteht nicht. Beide Medikamente Fosfomycin ist gegen S. aureus, Enterokokken und (u.a. Vancomycin Lilly Enterocaps) wirken oral verab- Streptokokken sowie gegen Gonokokken, H. influenzae, reicht optimal bei der durch Clostridium difficile hervor- E. coli, P. mirabilis und Proteus vulgaris, Klebsiella, Citro- gerufenen pseudomembranösen Kolitis. Zur Vermeidung bacter, Enterobacter und z.T. auch P. aeruginosa und Ser- des Auftretens einer Glykopeptidresistenz von Enterococ- ratia marcescens wirksam. Es ist ein Alternativpräparat cus-faecium-Stämmen wird heute eher Metronidazol bei ß-Laktam-Unverträglichkeit und wird besonders zur empfohlen. Nebenwirkungen sind Allergie oder allergie- Behandlung von S.-aureus-Infektionen eingesetzt, wenn: ähnliche Zustände, gelegentlich Thrombophlebitiden so- – der Infektionsherd pharmakokinetisch schwer erreich- wie Oto- und Nephrotoxizität (nach Teicoplanin sehr sel- ten) bei stark erhöhter Dosierung, rascher Verabreichung – Multiresistenz des Erregers die Therapiewahl einengt und Kombination mit einem Aminoglykosidantibioti- kum. Bei zu rascher Gabe von Vancomycin kann es durch – der Patient gegen ß-Laktam-Antibiotika allergisch ist.
Freisetzen von Mediatoren vorübergehend zu Hautrö- Bei Monotherapie ist eine rasche Resistenzzunahme tung («Red-Man»-Syndrom) und auch zu Blutdruckabfall möglich. Fosfomycin ist gut verträglich. Nach zu rascher Infusion können Magendruck und Brechreiz auftreten.
Ausserdem ist die Natriumbelastung zu beachten.
OxazolidinoneOxazolidinone sind eine neue Klasse von Antibiotika, welche die Proteinsynthese hemmen und sowohl oral als Metronidazol, das bakterizid gegen Anaerobier wirkt, auch parenteral anwendbar sind. Sie wirken fast aus- wird bei nachgewiesenen oder vermuteten Anaerobier- schliesslich gegen grampositive Bakterien sowie gegen infektionen in Kombination mit Breitbandantibiotika in Mykobakterien. Das soeben zugelassene Linezolid darf den Fällen eingesetzt, bei denen die Anaerobierwirkung als Alternative von Vancomycin zur Behandlung von der anderen Antibiotika ungenügend ist, wie z.B. bei Ver- MRSA-Infektionen, von vancomycinresistenten S.-au- dacht auf Hirnabszess. Bei pseudomembranöser Kolitis Otorhinolaryngol Nova 2002–03;12:161–174 ist Metronidazol neben den Glykopeptiden Mittel der Wahl. In Einzelfällen werden gastrointestinale Beschwer- Das wirkungsstarke und breit wirksame Antibiotikum, den und neurologische Störungen (Kopfschmerzen, Ata- das bis Anfang der 70er Jahre für alle HNO-Infektionen xie) beobachtet, selten Hautausschläge, disulfiramähnli- ohne Pseudomonas-Beteiligung Mittel der Wahl war, wird che Effekte bei gleichzeitiger Alkoholeinnahme und Erhö- in Anbetracht seiner Knochenmarktoxizität nur einge- hung von Antikoagulantienkonzentrationen, bei längerer setzt, wenn andere Therapieschemata versagen.
Therapie Neuropathien in der Klinik sowie Mutagenitätim Tierversuch. Kontraindikationen bestehen währendder Frühschwangerschaft und der Stillzeit.
Otorhinolaryngol Nova 2002–03;12:161–174

Source: http://salfena.net/buecher/natheil/kopf_hals.pdf

Chemoprevention of carcinoma prostate. a review

International Urology and Nephrology 34: 207–214, 2002. © 2003 Kluwer Academic Publishers. Printed in the Netherlands. Chemoprevention of carcinoma prostate: A review M.S. Ansari, N.P. Gupta & A.K. Hemal Department of Urology, All India Institute of Medical Sciences, New Delhi-110029, India Abstract. Purpose: Chemoprevention of prostate cancer is the administration of agent

Referenzliste 2011-09-26

Gruppenauszug aus unserer Referenzliste 1. Kasernen 9,59 Mio. 2. Schulen 31,91 Mio. 3. Krankenhäuser 42,98 Mio. 4. Regierungs-, Amts- und Kammergebäude 17,50 Mio. 5. Kraftwerke 6,55 Mio. 6. Industriebetriebe 32,81 Mio. 7. Post und Bahn 14,08 Mio. 8. Handel und Gewerbe 35,52 Mio. 9. Ku

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