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Erhebungsbogen über vorhandene Krankheiten
Auch Allgemeinerkrankungen können Auswirkungen auf die zahnärztliche Behandlung haben. Deswegen bitten wir Sie diesen Erhebungsbogen auszufüllen. Er wird Ihren persönlichen Unterlagen angefügt. Bitte beachten Sie, dass diese Angaben der ärztlichen Schweigepflicht unterliegen. Sie dienen ausschließlich dazu, unsere Behandlung Ihrem Gesundheitszustand anzupassen. Zum Teil sind sie gesetzlich vorgeschrieben. Ihre Angaben werden von uns ggf. elektronisch gespeichert, unterliegen aber den strengen Bestimmungen des Datenschutzes.
Versicherter
_______________________________ Name:______________________________ _______________________________ Vorname:______________________________ Geburtsdatum/Ort _______________________________ Geburtsdatum:________________________ _______________________________ Wer soll die Rechnung erhalten? _______________________________ Name: _________________________________ _______________________________ Adresse:_______________________________ Sind Sie Basistarif versichert? ja / nein Sind Sie freiwillig versichert? ja / nein Haben Sie eine Zusatzversicherung? ja / nein ____________________________________________________________________ Wegen welcher Krankheit werden oder wurden Sie behandelt?
Herzerkrankungen:
Herzschwäche (Insuffizienz)_______________________________________O unregelmäßiger Herzschlag (Arrhytmien)_____________________________O Herzasthma, Angina pectoris______________________________________ O Herzschrittmacher_______________________________________________O künstliche Herzklappe____________________________________________O Kreislauferkrankungen:
zu hoher Blutdruck______________________________________________ O zu niedriger Blutdruck____________________________________________O Herzinfarkt, wann?______________________________________________O Einnahme gerinnungshemmender Medikamente_______________________O Wenn ja, welche ASS, Marcumar, Plavix, Iscover, Clexane _______________ Ohnmachtsanfälle_______________________________________________O Stoffwechselerkrankungen: Zuckerkrankheit (Diabetes)_______________________________________ O
Magen-Darm-Erkrankungen_______________________________________O Schilddrüsenerkrankungen________________________________________O Nierenerkrankungen_____________________________________________O Prostataerkrankung_____________________________________________ O Osteoporose___________________________________________________O Erkrankungen des
Nervensystems:
epileptiforme Anfälle / Krämpfe_____________________________________O Leiden Sie unter Migräne?________________________________________ O Bluterkrankungen:
Blutungsneigung (Hämophillie)_____________________________________O Blutarmut (Anämie)______________________________________________O Allergien:
Ekzem________________________________________________________O Penicillin-Überempfindlichkeit______________________________________O Asthma_______________________________________________________O Besitzen Sie einen Allergiepass?___________________________________O Überempfindlichkeiten gegen______________________________________ Infektionskrankheiten:
Leberentzündung/Gelbsucht (Hepatitis A, B und C)_____________________O Tuberkulose____________________________________________________O chronische Erkrankungen des Immunsystems? Wenn ja, welche? ______________________________________________________ Haben Sie grünen Star?__________________________________________O Sonstige Erkrankungen:
____________________________________________________________ Welche Medikamente nehmen Sie zur Zeit?______________________________________________
Weitere Angaben:
Sind oder waren Sie drogenabhängig?______________________________ O Sie frisch operiert?__________________________________________O Wann wurden Sie zum letzten Mal geröntgt?_________________________ Sind Sie schwanger? (Welcher Monat/ Woche?)_______________________O Weswegen begeben Sie sich in Behandlung?
Haben Sie Geräusche oder Schmerzen im Kiefergelenk? Sind für Sie ästhetisch schöne Zähne wichtig? Halten Sie eigene Zähne für ein ganzes Leben für erstrebenswert? Welche Hilfsmittel zur Zahnpflege benutzen Sie?_________________________________________________ Bitte beantworten Sie die Fragen in Ihrem eigenen Interesse. Verschwiegenheit unsererseits ist
selbstverständlich!
Ich bestätige, vorstehende Angaben nach bestem Wissen und Gewissen gemacht zu haben. Bad Kreuznach, den 8. Januar 2013 __________________________________
____________________________________________ Unterschrift Erziehungsberechtigter/Vormund

Source: http://schmitt-kirkland.de/wp-content/uploads/2013/01/Anamnesebogen.pdf

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Pollenallergie: Fakten, Tipps und Links Über die ersten frühblühenden Sträucher freuen sich manche Menschen weniger als sie es gerne täten. Tränende Augen oder heftiges Niesen sind die unangenehmen Anzeichen für den «Heuschnupfen». Gut 15 Prozent der Schweizer Bevölkerung leiden darunter und die Tendenz ist steigend. Wer auf bestimmte Pollen allergisch reagiert, muss aber nicht a

Payment, clearing and settlement systems in mexico - cpss - august 201

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