Erhebungsbogen über vorhandene Krankheiten
Auch Allgemeinerkrankungen können Auswirkungen auf die zahnärztliche Behandlung haben. Deswegen bitten wir Sie diesen Erhebungsbogen auszufüllen. Er wird Ihren persönlichen Unterlagen angefügt. Bitte beachten Sie, dass diese Angaben der ärztlichen Schweigepflicht unterliegen. Sie dienen ausschließlich dazu, unsere Behandlung Ihrem Gesundheitszustand anzupassen. Zum Teil sind sie gesetzlich vorgeschrieben. Ihre Angaben werden von uns ggf. elektronisch gespeichert, unterliegen aber den strengen Bestimmungen des Datenschutzes. Versicherter
_______________________________ Name:______________________________
_______________________________ Vorname:______________________________
Geburtsdatum/Ort _______________________________ Geburtsdatum:________________________
_______________________________ Wer soll die Rechnung erhalten?
_______________________________ Name: _________________________________
_______________________________ Adresse:_______________________________
Sind Sie Basistarif versichert? ja / nein
Sind Sie freiwillig versichert? ja / nein
Haben Sie eine Zusatzversicherung? ja / nein
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Wegen welcher Krankheit werden oder wurden Sie behandelt? Herzerkrankungen:
Herzschwäche (Insuffizienz)_______________________________________O
unregelmäßiger Herzschlag (Arrhytmien)_____________________________O
Herzasthma, Angina pectoris______________________________________ O
Herzschrittmacher_______________________________________________O
künstliche Herzklappe____________________________________________O
Kreislauferkrankungen:
zu hoher Blutdruck______________________________________________ O
zu niedriger Blutdruck____________________________________________O
Herzinfarkt, wann?______________________________________________O
Einnahme gerinnungshemmender Medikamente_______________________O
Wenn ja, welche ASS, Marcumar, Plavix, Iscover, Clexane _______________
Ohnmachtsanfälle_______________________________________________O
Stoffwechselerkrankungen: Zuckerkrankheit (Diabetes)_______________________________________ O
Magen-Darm-Erkrankungen_______________________________________O
Schilddrüsenerkrankungen________________________________________O
Nierenerkrankungen_____________________________________________O
Prostataerkrankung_____________________________________________ O
Osteoporose___________________________________________________O
Erkrankungen des Nervensystems:
epileptiforme Anfälle / Krämpfe_____________________________________O
Leiden Sie unter Migräne?________________________________________ O
Bluterkrankungen:
Blutungsneigung (Hämophillie)_____________________________________O
Blutarmut (Anämie)______________________________________________O
Allergien:
Ekzem________________________________________________________O
Penicillin-Überempfindlichkeit______________________________________O
Asthma_______________________________________________________O
Besitzen Sie einen Allergiepass?___________________________________O
Überempfindlichkeiten gegen______________________________________
Infektionskrankheiten:
Leberentzündung/Gelbsucht (Hepatitis A, B und C)_____________________O
Tuberkulose____________________________________________________O
chronische Erkrankungen des Immunsystems? Wenn ja, welche?
______________________________________________________
Haben Sie grünen Star?__________________________________________O
Sonstige Erkrankungen:
____________________________________________________________
Welche Medikamente nehmen Sie zur Zeit?______________________________________________ Weitere Angaben:
Sind oder waren Sie drogenabhängig?______________________________ O
Sie frisch operiert?__________________________________________O
Wann wurden Sie zum letzten Mal geröntgt?_________________________
Sind Sie schwanger? (Welcher Monat/ Woche?)_______________________O
Weswegen begeben Sie sich in Behandlung?
Haben Sie Geräusche oder Schmerzen im Kiefergelenk?
Sind für Sie ästhetisch schöne Zähne wichtig?
Halten Sie eigene Zähne für ein ganzes Leben für erstrebenswert?
Welche Hilfsmittel zur Zahnpflege benutzen Sie?_________________________________________________
Bitte beantworten Sie die Fragen in Ihrem eigenen Interesse. Verschwiegenheit unsererseits ist selbstverständlich!
Ich bestätige, vorstehende Angaben nach bestem Wissen und Gewissen gemacht zu haben.
Bad Kreuznach, den 8. Januar 2013 __________________________________
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Unterschrift Erziehungsberechtigter/Vormund
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