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Physician information

Médecin requérant / Requesting Physician
Identification du patient / Patient Information
Nom / Name:_______________________________________________ Nom / Name:_________________________________________ Adresse / Address:__________________________________________ Nº de téléphone / Telephone:____________________________ __________________________________________________________ DDN / DOB : _______________/____________/___________ Tél./Tel:_____________________ Téléc./Fax:_____________________ AAAA/YYYY MM JJ/DD Nº de pratique / License#:_____________________________________ Poids / Weight: ______________ (kgs / lbs.) Allergies:
cliniques / Clinical Information:
Nom de l’agent / Agent Name _______________________________________ Nº de télécopieur / Fax# _____________________________ Tomodensitométrie / CT-Scan
Angio IRM / MR Angiography
Angio-Scan / CT Angiography
_______________________________________________________ Préparations / Preparations
Échographie / Ultrasound
3 heures à jeûn avant l’examen / 3 hours fasting prior exam Abdominale et pelvienne / Abdomen and Pelvic Pelvienne et endovaginale / Pelvic and Endovaginal MRCP 12 heurs à jeûn / 12 hours fasting
Échographie / Ultrasound
heure avant l’examen. NE PAS URINER. Drink 3 to 4 glasses of Prostate Transrectale / Transrectal (sans biopsie / Without biopsy) water or any other liquid. DO NOT URINATE.
Tomodensitométrie / CT Scan
Sein / Breast (mastite / mastitis) :__________________________ Avec contraste / With Contrast
3 heures à jeûn avant l’examen / 3 hours fasting prior exam Échographie de surface/ Surface Ultrasound Taux de créatinine / Creatinine level _______________ μmoL
_______________________________________________________ Coloscopie Virtuelle / Virtual Colonoscopy:
S'il vous plaît appeler la clinique / Please call the clinic Questionnaire IRM / MRI Questionnaire
Afin d’éviter des délais, assurez-vous de compléter le O / Y N / N
questionnaire suivant avec le patient avant de prendre rendez Éclats d’obus ou projectiles d’arme à feu / vous. In order to avoid any delay, please ensure that the following Gun shot fragments questions have been completed with the patient prior to Implant pénien magnétique / Magnetic penile implant (ex. Est-ce que le patient est porteur de / Does the patient Est-ce que le patient à déjà eu des chirurgies antérieures: cardiaque, cerveau, yeux, oreilles ou autres? / Any previous surgeries-cardiac, brain, eye, ears or other? spécifiez/specify________________________ Clip sur anévrysme cérébral / Aneurysm clip Corps métallique étranger (ex. prothèse, tige) / Any metal Neurostimulateur ou biostimulateur / Neurostimulator or Tatouages, maquillage permanent ou percages corporels / Tatoos, permanent make-up or body piercing Prothèse oculaire ou cochléaire / Ocular or Cochlear Timbres ou pansement médicamenteux / Medicated Êtes-vous enceinte? / Are you pregnant? Fragment d’électrode après chirurgie cardiaque / Allaitez -vous? / Are you breast feeding? Electrode fragment after cardiac surgery Prenez-vous de l’hormonothérapie / Are you on hormone Prothèse valvulaire cardiaque / Cardiac valvular Êtes-vous porteur de prothèses mammaires / Do you Stent vasculaire ou filtre sur la veine cave / Vascular stent or vena cava filter ( ex. Birdnest) Si oui, précisez: gel de silicone, eau, autre / If yes, please specify: Êtes-vous claustrophobe / Are you claustrophobic silicone, water or other_____________________________________ Questionnaire Tomodensitométrie / CT Scan Questionnaire
Avez-vous des maladies cardiaques / hypertension artérielle / Any heart disease / hypertension?
Êtes-vous diabètique / Are you a diabetic?
Prenez-vous du Metformine ou Glucophage / Do you take Metformin or Glucophage?
Avez-vous des maladies pulmonaires / Do you have lung disease?
Myélome multiple / Multiple Myeloma?
Signature du médecin / Physician Signature:___________________________ Date ______________
Signature du patient / Patient Signature: _______________________________Date ______________
Autres services
Other Services
Heures d’ouverture: Du lundi au vendredi de 7h30 à 17h / Hours of Operation: Monday to Friday 7:30am-5:00pm



Diabetes mellitus (DM) is becoming more common in the United States affecting anestimated 18.2 million Americans. Not only is the number of American’s with DM stagger-ing, but so are the medical and economic costs of DM. DM accounts for nearly 15% of allhealth care costs in the United The chronic hyperglycemia of DM is associatedwith long-term damage, dysfunction and failure of multiple orga

Disclaimer: This newsletter, provided by ITIS, is funded by a grant from the Illinois Department of Public Health and supported by Northwestern Memorial Hospital and Northwestern University Medical School. It is for educational purposes only and is meant to summarize the information available at the time of its creation. It should be construed neither as medical advice nor opinion on any sp

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