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Atazanavir Plus Ritonavir or Efavirenz as Part of a 3-Drug Regimen for Initial Treatment of HIV Type-1. A Randomized Trial Eric S. Daar, MD; Camlin Tierney, PhD; Margaret A. Fischl, MD; et al for the AIDS Ann Intern Med 2011. Feb 14 [Epub ahead of print] Introducción y Objetivos: Efavirenz nunca ha sido batido, como tercer fármaco, en un régimen antirretrovírico inicial en ningún ensayo clínico aleatorizado, aunque no todos los fármacos han sido comparados frente a dicha molécula. En este estudio, denominado ACTG 5202, los objetivos principales fueron comparar la eficacia, la seguridad y la tolerabilidad entre, por un lado, Atazanavir potenciado con ritonavir (ATVr) y Efavirenz (EFV), ambos administrados con Abacavir/Lamivudina (ABV/3TC) o con Tenofovir/Emtricitabina (TDF/FTC) , y por otro, entre ABV/3TC y TDF/FTC. Las hipótesis primarias fueron que ATVr es equivalente a EFV y que Métodos: Estudio en fase III, en pacientes naïve, de equivalencia, aleatorizado, abierto y comparativo entre ATVr y EFV, por un lado, y entre ABV/3TC y TDF/FTC, por otro. El estudio se realizó en 59 centros de los AIDS Clinical Trials Group, en los Estados Unidos y Puerto Rico, entre Septiembre de 2005 y Noviembre de 2007, con una mediana de seguimiento de 138 semanas, finalizando el seguimiento de los últimos Los pacientes fueron aleatorizados a recibir ATVr o EFV de modo abierto junto con ABV/3TC o TDF/FTC controlados con placebo, a las dosis habituales, y fueron estratificados en función de la carga vírica inicial (por encima o por debajo de 100.000 El endpoint primario de eficacia fue el tiempo hasta el fracaso virológico, definido por una carga vírica detectable por encima de 1000 copias/mL en la semana 16 y después, o por encima de 200 copias/mL en la semana 24 o después. El endpoint primario de seguridad fue el tiempo hasta la aparición de un nuevo signo, síntoma de grado 3 o 4 o alteración de laboratorio, al menos un grado mayor que al inicio, excluyendo la hiperbilirrubinemia o la elevación de la CPK. El endpoint de la tolerabilidad fue la aparición de un evento que obligase a cambiar uno de los tratamientos originalmente Resultados: Fueron aleatorizados un total de 1857 pacientes. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los cuatro brazos de tratamiento en cuanto a las características basales de los pacientes, las cuales se resumen en la tabla 1, mostrada a (n=465) (n=463) (n=464) (n=465) (n=1.857) Tabla 1. Características basales de los pacientes en el estudio ACTG 5202 En Febrero de 2008, a raíz de un análisis intermedio, el comité de seguridad y monitorización de los datos (Data Safety and Monitoring Board), al comprobar que había un exceso de fracasos virológicos entre los pacientes aleatorizados a recibir ABV/3TC que habían comenzado con más de 100.000 copias/mL de carga vírica, aconsejó que se detuviesen dichos brazos. Respecto al endpoint primario de eficacia, en el análisis por intención de tratamiento del tiempo hasta el fracaso virológico, no hubo diferencias significativas entre ATVr y EFV, independientemente de que fueran administrados junto con ABV/3TC o TDF/FTC. Los parámetros de equivalencia previamente fijados no fueron alcanzados, debido a que hubo menos eventos de fracaso virológico (15%) de los que se esperaban y que se habían prefijado para el cálculo estadístico. No obstante, los límites de los intervalos de confianza (95%) se mantuvieron dentro del 10% a 12% de diferencia habitualmente exigidos para demostrar equivalencia o no inferioridad. La probabilidad de mantenerse con una carga vírica inferior a 50 copias/mL a las 96 semanas fue de 83,4% con ATVr y 85,3% con EFV, cuando se asociaron a ABV/3TC, y de 89% y 89,8% para ATVr y EFV, respectivamente, con TDF/FTC. En cuanto al endpoint primario de seguridad, el tiempo hasta el primer evento de seguridad fue más prolongado con ATVr que con EFV, cuando ambos se administraron con ABV/3TC (HR, 0,81[IC, 0,66 a 1,00]; p= 0,048), mientras que no hubo diferencias entre ambos fármacos cuando se administraron con TDF/FTC. Por último, en relación con el endpoint primario de tolerabilidad, el tercer fármaco fue modificado en 596 pacientes de los que iniciaron tratamiento. El tiempo transcurrido hasta el cambio del tercer fármaco fue más prolongado para ATVr que para EFV, cuando se administraron con ABV/3TC (HR 0,69 [IC 0,55 a 0,86]; p<0,001), mientras que no hubo diferencias cuando se administraron con TDF/FTC. Respecto a otros endpoints secundarios, no hubo diferencias entre ATV/r y EFV en cuanto a desarrollo de sida o muerte, ni en cuanto a la incidencia de determinados eventos previamente especificados, tales como eventos vasculares, renales, óseos y de reacciones de hipersensibilidad. El perfil lipídico fue peor entre los pacientes que recibieron EFV, con mayores incrementos en los niveles de todo tipo de colesterol. La función renal, medida mediante la evolución del aclaramiento de creatinina, no mostró diferencias entre los distintos brazos, en todos los cuales dicho aclaramiento aumentó ligeramente, salvo para el caso de los pacientes que recibieron ATVr y TVD, entre los que hubo un ligero descenso de significación clínica incierta. El incremento en la cifra de linfocitos CD4+ fue significativamente mayor entre los pacientes con ATV/r en comparación con EFV, cuando se administraron con TDF/FTC (aumento de 252 c/mm3 frente a 221, a las 96 semanas, p= 0,002), mientras que no hubo diferencias cuando se administraron con ABV/3TC. Por último, en los casos en los que hubo fracaso virológico, la emergencia de resistencias a cualquier fármaco y a análogos de nucleósidos fue significativamente menor entre los pacientes que habían recibido ATVr en comparación con EFV, asociados tanto a ABV/3TC como a TDF/FTC. • ATVr demuestra una eficacia similar a EFV, tanto cuando se asocian a ABV/3TC como cuando se administran con TDF/FTC. • Los pacientes que recibieron EFV alcanzaron antes los endpoints de seguridad y de tolerabilidad que aquellos que recibieron ATVr, cuando ambos fármacos se • Los pacientes que recibieron ATVr obtuvieron una mayor respuesta inmunológica que los que recibieron EFV, cuando se administraron con • En los pacientes que presentaron fracaso virológico, la emergencia de resistencias fue más frecuente entre aquellos pacientes tratados con EFV, en comparación con los que recibieron ATVr. • El perfil lipídico, respecto a las cifras de colesterol, fue más favorable con ATVr que con EFV, independientemente de la combinación de análogos. Aunque no se pudo demostrar la equivalencia entre ATVr y EFV, debido a que la tasa de fracasos fue menor de la esperada, sí se puede hablar de no inferioridad de ATVr frente a EFV, en cuanto a su eficacia. Este hecho es importante porque es la primera vez que un inhibidor de la proteasa demuestra una eficacia similar a EFV en un ensayo clínico aleatorizado e independiente de gran tamaño. Además, ATVr fue más seguro y se toleró mejor que EFV cuando ambos fármacos se dieron asociados a ABV/3TC, y obtuvo mejor respuesta inmunológica que EFV cuando Por último, ATVr presentó un mejor perfil lipídico y de emergencia de resistencias en el fracaso que EFV, sin importar con qué base de análogos fueran administrados. Todos estos resultados refuerzan el papel de ATVr como uno de los fármacos de elección en regímenes de primera línea, como se ha refrendado en las últimas versiones de las recomendaciones nacionales e internacionales de tratamiento antirretrovírico. Sus ventajas adicionales respecto a EFV permiten individualizar su uso, haciéndolo preferente en determinados tipos de pacientes. Nombre y Apellidos: Antonio Antela López

Source: http://www.vihonline.org/vihonline.org/documentos/ACTG%205202%20Ann%20Intern%20Med.pdf

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