Cercle f

Cercle F.M.C. Liancourt
Séance du 12 juin 2007
Insuffisance rénale chronique
de l’adulte
Expert : R. DEMONTIS

Modérateur : T. ALLARD
Dans quelles circonstances doit-on rechercher une insuffisance rénale ?
1. Lorsque l’on découvre :
– une protéinurie confirmée par un dosage pondéral ; – une hématurie microscopique persistante ou en cas d’hématurie macroscopique ; – une hypertension artérielle ; – une maladie urologique (notamment lithiase urinaire et affection prostatique) ; – une anémie chronique normocytaire arégénérative inexpliquée ; – une insuffisance cardiaque. 2. Systématiquement :
– avant toute injection de produits de contraste iodés, quel que soit le type de l’examen ; – avant et au cours de toute chimiothérapie ; – avant toute prescription de médicaments dont la posologie est à adapter en cas d’insuffisance rénale. 3. Régulièrement :
– une fois par an, chez tous les malades présentant un diabète sucré ; – tous les cinq ans, chez les sujets de plus de 60 ans. 4. Chez les sujets à risque âgés et/ou atteints d’insuffisance cardiaque, de diabète, de
myélome, de cirrhose, de déshydratation et ce notamment :
– avant toute prescription de médicaments dont la posologie est à adapter en cas d’insuffisance rénale ; – avant et au cours des traitements par des médicaments susceptibles d’induire une défaillance rénale aiguë, subaiguë ou chronique tels que les IEC, les ARA II, les diurétiques, les anti-inflammatoires non stéroïdiens, le lithium. Définition de l’insuffisance rénale chronique
Diminution permanente du débit de filtration glomérulaire (DFG) - DFG inférieur à 60 ml/mn - Depuis au moins 3 mois - Avec ou sans marqueurs d’atteinte rénale associés (biologiques, morphologiques, histologiques) Classification de l’insuffisance rénale chronique (HAS)
Définitions
(ml/mn/1.73m2)

Maladie rénale chronique avec DFG ≥ 60 Mesure du débit de filtration glomérulaire
Techniques de référence Pas utilisables en routine E s t i m a t i o n d u d é b i t d e f i l t r a t i o n g l o m é r u l a i r e
Les formules mathématiques :
Formule de Cockcroft et Gault (1976)

La performance varie selon le niveau de DFG : - si DFG > 90-100ml/mn : sous estimation (jusque -14%) - si DFG < 50ml/mn : sur estimation (jusque + 25%) Si BMC > 30Kg/m2 : formule non évaluée Sujet âgé (> 75 ans) : mauvaise estimation du DFG Performance améliorée si résultat corrigé par la surface corporelle
MDRD et MDRD simplifié (Levey 1999 et 2002)

¾ 90% : erreur acceptable de +/- 30% ¾ 2% : erreur supérieure de +/- 50% - enfant, sujet diabétique - sujet âgé de plus de 70 ans - femme enceinte - si albuminémie basse (cirrhose, syndrome néphrotique) - néphropathie diabétique - si comorbidités - poids extrêmes C o c k c r o f t o u M D R D ?

Fonction rénale normale (DFG > 80ml/mn) :
CG et MDRD sous estiment le DFG (- 29%) de façon comparable
Insuffisance rénale : Classification plus précise de l’insuffisance rénale avec MDRD
30% de patients mal classés Concordance meilleure entre CG et MDRD si DFG <30ml/mn Concordance plus faible entre 30 et 79ml/mn Diabétique : MDRD plus proche du DFG vrai que CG
Masse corporelle :MDRD meilleure si obésité ou maigreur extrême

Age et sexe : MDRD meilleure chez l’homme
Sites WEB pour le calcul en ligne :
N.B. : Pour l’évaluation clinique de la vitesse de progression de l’IRC :
doser la créatinémie (l’usage d’une formule n’a aucun intérêt)
Urée : Aucun intérêt

Le diagnostic de l’insuffisance rénale chronique : 4 étapes
1 Confirmer la réalité de l’insuffisance rénale
2 Affirmer son caractère chronique :
- Pas de réversibilité au-delà de 3 mois - antécédents familiaux et personnels - dosages antérieurs de créatinémie - anémie normochrome normocytaire - hypocalcémie, hyperphosphorémie - reins de petite taille (< 10cm en échographie) 3 Rechercher l’étiologie :
A/ Bilan initial
- antécédents familiaux et personnels - traitement médicamenteux néphrotoxiques - antécédents de protéinurie hématurie - HTA - examen vasculaire - signes urinaires – OMI – fosses lombaires - signes extra rénaux de maladie systémique - bandelette urinaire : protéinurie? hématurie? leucocyturie? nitrites? - électrophorèse des protéines sériques - glycémie - NFS - calcémie, phosphorémie - iono, réserve alcaline - protéinurie sur 24h, créatinurie sur 24h - rapport protéinurie/créatinurie (mg/mmol) - électrophorèse de la protéine urinaire - HL/mm3 ECBU - recherche de cylindres hématiques ou leucocytaires Echographie vésico-prostatique si pathologie du bas appareil urinaire
B/ Bilan de seconde intention par le néphrologue :
- Biopsie rénale, exploration des artères rénales - Bilan immunologique, immunofixation sanguine/urinaire (Tout insuffisant rénal chronique doit être examiné par un néphrologue) 4 Planifier la prise en charge :
- Néphroprotection - Néphrovigilance - Traitement des complications du syndrome urémique - Planifier le traitement substitutif Interventions à réaliser en fonction du stade de l’IRC
Stade 1 (DFG > 60ml/mn)
- Diagnostic étiologique - Traitement étiopathogénique - Néphroprotection - Prise en charge des facteurs de risque cardio-vasculaires - Prise en charge des co-morbidités - Eviction des produits néphrotoxiques (néphrovigilance) Stade 2 (DFG entre 30 et 59 ml/mn)
- Diagnostic traitement et prévention des complications du syndrome urémique HTA, anémie , ostéodystrophie rénale, acidose métabolique, hyperkaliémie, rétention hydro-sodée - Conseils diététiques - Préserver le capital veineux - Vaccination contre l’hépatite B Stade 3 (DFG entre 15 et 29 ml/mn)
- Information et préparation au traitement de suppléance - Choix éclairé du patient Stade 4 (DFG < 15ml/mn)

Les étiologies selon le contexte

Sujet âgé :

Néphropathie par obstacle Myélome Toxicité médicamenteuse Néphropathie vasculaire Néphropathie diabétique Sujet athéromateux : néphropathie vasculaire
Sujet jeune :

Uropathie malformative Néphropathie héréditaire Sujet diabétique :

Type 1 : néphropathie diabétique
Type 2 :
néphropathie diabétique 1/3
Néphropathie vasculaire 1/3
Néphropathie autre 1/3
Néphropathie glomérulaire chronique Polykystose rénale Classification syndromique de l’insuffisance rénale chronique
Syndrome de néphropathie obstructive
¾ anamnèse ¾ examen clinique ¾ pas de signes urinaires de souffrance rénale parenchymateuse ¾ échographie rénale : CPC dilatées Syndrome de néphropathie glomérulaire chronique
¾ HTA oedèmes des membres inférieurs ¾ protéinurie > 1 à 3g/24h avec albumine prédominante ¾ syndrome néphrotique ¾ hématurie macroscopique ou microscopique ¾ cylindres hématiques ¾ reins harmonieux en échographie Syndrome de néphropathie vasculaire
¾ autres atteintes vasculaires ¾ HTA Facteurs de risque cardio-vasculaire ¾ pas de signe urinaires de souffrance rénale parenchymateuse ¾ reins harmonieux Maladie réno-vasculaire
¾ anamnèse ¾ Atrophie rénale unilatérale ¾ syndrome de néphropathie tubulo-interstitielle ¾ peu de symptômes ¾ pas d’HTA ¾ antécédents ¾ protéinurie faible (<1g/24h) ou absente ¾ leucocyturie aseptique cylindres leucocytaires ¾ atrophie rénale à contours bosselés Les étiologies les plus fréquentes en France :
¾ les néphropathies vasculaires (23%) ¾ les néphropathies diabétiques (20%) (type 2 +++) ¾ les néphropathies glomérulaires chroniques (17%) ¾ les néphropathies interstitielles chroniques (15%) ¾ la polykystose rénale (10%) ¾ maladies systémiques (8%) ¾ inconnue (7%) Conduite à tenir devant une augmentation de la créatinémie
constatée pour la première fois

1) Réaliser deux dosages rapprochés de la créatinémie
( Stabilité de l’insuffisance rénale?)
2) Faire une évaluation clinique soigneuse
- Complications viscérales ? - Acidose métabolique ? hyperkaliémie ?
3) Demander un avis néphrologique

 En urgence si :
- créatinémie > 300µmol/l
- la créatinémie augmente rapidement et régulièrement
- complications viscérales
- acidose métabolique hyperkaliémie vitale
 Après bilan initial si :
Si créatinémie entre 200 et 300µmol/l : Les résultats de l’évaluation clinique ou la présence de complications métaboliques vitales vont déterminer le caractère urgent ou non de la consultation de néphrologie. Ralentir la progression de l’IRC : 2 voies d’action

A- Le traitement spécifique de la néphropathie :

B- Le traitement néphroprotecteur non spécifique :

1- Traitement de l’HTA
Cible optimale de pression artérielle : - si protéinurie entre 0,3 et 1g/24h : PA < 130/80mmHg - si protéinurie > 1g/24h : PA < 125/75mmHg PA < 125/75mmHg quelque soit le débit de protéinurie ( Effet délétère d’une PAS < 110mmHg ) 2- Traitement antiprotéinurique : inhibition du SRA par IEC ou ARAII
Objectif : Protéinurie < 0,50 gr/24h Le bénéfice attendu dépend de la dose utilisée Surveillance biologique à 10-15j, puis après chaque changement de posologie :

- Kaliémie
- Créatinine :
Augmentation habituelle dans les deux premiers mois du traitement, à tolérer si l’augmentation de la créatinémie pas supérieure à 30%. Sinon rechercher un facteur favorisant après avoir arrêté ou réduit la dose du traitement (AINS, déshydratation, diurétiques sténose d’artère rénale ) Autres interventions à ne pas négliger :

- Traitement des dyslipidémies - Régime restreint en protéines ? - Traitement de l’anémie - Traitement des troubles du métabolisme phosphocalcique - Sevrage tabagique - Traitement de l’obésité Insuffisance rénale chronique et médicaments :
Néphrovigilance
A- Médicaments dont la prescription peut aggraver l’insuffisance rénale chronique

Aminosides
- Nécrose tubulaire aiguë réversible - Atteinte cochléo-vestibulaire irréversible Evaluation fonction rénale avant pendant et après traitement Surveiller les taux sériques Traitement de courte durée (6 jours) - Aggravation fonctionnelle - Nécrose tubulaire aiguë - Toxicité interstitielle immuno-allergique - Aggravation d’une HTA, rétention hydro-sodée Diurétiques et déshydratation à prendre en compte Traitement de courte durée  Evaluation de la fonction rénale avant pendant après IEC et ARA2
- Aggravation fonctionnelle - Hyperkaliémie - déshydratation, diurétiques - sténose artère rénale - insuffisance cardiaque insuffisance hépatique - situations de bas débit sanguin rénal Produits de contraste iodés
(Nécrose tubulaire aiguë réversible)
Evaluation de la fonction rénale avant et 48 à 72h après - Déshydratation diurétiques - Diabète, myélome Corriger la déshydratation, Acétylcystéine avant Anticancéreux
Antiviraux
Antirétroviraux (HIV),Acyclovir, Valacyclovir Hypolipidémiants : Nécrose tubulaire aiguë par rhabdomyolyse
Préparation pour coloscopie
- PEG : diarrhée aqueuse (aggravation fonctionnelle par hypovolémie) - Phosphate de sodium (Troubles hydroélectrolytiques et toxicité rénale directe) B- Médicaments dont l’accumulation peut entraîner des effets indésirables
Allopurinol
Syndrome d’hypersensibilité
Digitaliques, anti-arythmiques
Anticancéreux
- Risque néphrotoxique
- Myélotoxicité favorisée
- Anémie majorée
- Troubles gastro-intestinaux
Diurétiques
- Déshydratation extracellulaire - Troubles métaboliques : hyponatrémie, hypernatrémie, hypokaliémie, hyperkaliémie - Crée un terrain favorisant la néphrotoxicité (IEC ARA2 AINS etc…) Situations aggravantes : chaleur, diarrhée, vomissements, infection etc… Héparines
HBPM contre indiqué si DFG < 30ml/mn Risque hémorragique majoré Médicaments qui majorent le risque d’hyponatrémie
Antidépresseurs Fluoxétine et Paroxétine
Diminution de la capacité de dilution des urines
Médicaments qui majorent le risque d’hyperkaliémie
Tous les médicaments qui interfèrent avec l’excrétion rénale du potassium Situations favorisantes : -Supplémentation potassique, sels de potassium (Bouillet) - Hypovolémie et bas débit sanguin rénal - Acidose métabolique Traitements du diabète
- Aux stades 4 et 5 de la maladie rénale : insulinothérapie - Aux stades 1, 2 et 3 : traitement hypoglycémiant oral Sulfamides hypoglycémiants (Hypoglycémies iatrogènes)
Biguanides (Acidose lactique mortelle) :
adapter la posologie aux stades 1 et 2 contre-indication aux stades 3, 4 et 5 contre indication sujet âgé, autres pathologies associées Morphiniques et morphinomimétiques
commencer par une dose plus faible morphine à libération immédiate et d’action courte augmentation progressive par paliers morphine à libération prolongée quand dose optimale obtenue

Source: http://cfcmgl.netai.net/01-%20Insuffisance%20r%E9nale%20chronique%20adulte.pdf