Gyo13_1_gyo1102.qxd

F Ü L - O R R - G É G É G Y Ó G Y Á S Z AT X I I . É V F O LYA M 1 . S Z Á M
SZEMLÉLETVÁLTOZÁS AZOTITIS MEDIA TERÁPIÁJÁBAN A cikk online változata megtalálható a www.gyermekor vostovabbkepzes.hu weboldalon OTITIS MEDIA (OM) ALATT A KÖZÉPFÜL GYULLADÁSÁT ÉRTJÜK, TEKINTET NÉLKÜL AZ ETIOLÓGIÁRA ÉS A PATOGENEZISRE (1). ACUT OTITIS MEDIA(AOM) AZ AKUT GYULLADÁS TÜNETEINEK ÉS A KLINIKAI JELEINEK – MINT A LÁZ, FÜLFÁJDALOM – HIRTELEN KEZDETE ÁLTAL JELLEMZETT KÓRKÉP. A SA- VÓS VAGY EFFÚZIÓVAL JÁRÓ KÖZÉPFÜLGYULLADÁS (OTITIS MEDIA WITH EFFUSION – OME) JELLEMZŐJE A VÁLADÉK JELENLÉTE A KÖZÉPFÜL ÜREG- RENDSZERÉBEN. AZ AKUT GYULLADÁS JELEI ILYENKOR HIÁNYOZNAK, ÉS PER- FORÁCIÓ SEM LÁTHATÓ A DOBHÁRTYÁN. MAGA AZ EFFÚZIÓ (MIDDLE EAR Atovábbiakban az otitis tárgyalása- EFFUSION– MEE) AFOLYADÉK/VÁLADÉKMINŐSÉGESZERINTLEHET SZERÓZUS – VÍZSZERŰ, HÍG, MUKÓZUS – VASKOS, VISZKÓZUS, NYÁKSZERŰ, PURULENS – GENNYES, VALAMINT EZEK KOMBINÁCIÓI. AZ EFFÚZIÓ EREDHET voslásban ez a kórkép, illetve ennek szö- AOM-BÓL VAGY OME-BŐL EGYARÁNT. FENNÁLLÁSA SZERINT MEGKÜLÖN- vődményei jelentik a problémát a beteg és BÖZTETHETÜNK AKUT, SZUBAKUT ÉS KRÓNIKUS FOLYAMATOT. OTITISRŐL BE- SZÉLÜNK AKKOR IS, HA A KÖZÉPFÜLBEN VÁLADÉK NINCS, A DOBHÁRTYÁN PERFORÁCIÓ SEM LÁTHATÓ, VISZONT A DOBHÁRTYA ÉS A DOBÜREG MEDIALIS FALA KÖZÖTT VASKOS, FIBRINES FELRAKÓDÁSBÓL ÁLLÓ PROLIFERÁCIÓ VAN(ADHESIV OTITIS) VAGY A DOBHÁRTYA TELJESEN A MEDIALIS FALHOZ TAPADT(KÖZÉPFÜL-ATELECTASIA). A LEGSÚLYOSABB OTITIS-FORMA A DOBÜREGBEN A SQUAMOSUS EPITHELIUM MATRIX ÁLTAL JELLEMEZHETŐ CHOLESTEATOMA, ban, a legnagyobb az incidencia a 6 hóna- AMELY AGRESSZÍV NÖVEKEDÉSÉVEL, HAGYMALEVÉLSZERŰ KERATINTERMELÉS- pos és 12 hónapos kor között. Hároméves kor előtt a gyermekek 83%-a legalább egy-szer átesik AOM-n, 46%-uk pedig legkeve-sebb háromszor betegszik meg ezen időalatt. A féléves kor előtt kezdődő otitisek rosszabb prognózisúak: közülük kerülnek ki a későbbi rekurrens esetek. Az életkor-nak szerepe van az AOM-t követő per zisz - táló folyadékgyülem kialakulási gyakori- amint az a rizikófaktorok felsorolásából is ságában is: 2 éves kor alatt 4x gyakrabban látható. Legjelentősebbnek a fülkürt alakul ki AOM után tartós folyadékgyülem (Eustach-kürt) funkcióját tartják (3, 4). A fülkürt három területen befolyásolja a kö- későbbi életkorban kezdődő AOM után (2).
zépfül működését: nyomásszabályozás-ven- tilláció, védelem, drenázs. E funkciók csök- kenése vagy károsodása dobüregi effú zió - gyakoriságát és súlyosságát. A betegtől hoz, bakteriális invázióhoz, végül AOM-hez függő faktorok a következők: életkor, ko- vezet(het). A múlt századi, klasszikus, raszülöttség, nem (fiúk!), allergia, im- Politzer Ádám nevéhez köthető patomecha - mundefektus, craniofacialis fejlődési rend- nizmus mellett újabban a gyulladás primer ellenesség (szájpadhasadék!), cumizás (!), szerepét hangsúlyozzák többen, kiemelve, hogy maga a fülkürt is immunológiailag ak- A környezettől függő faktorok: felső légúti tív szerv, számos biológiailag aktív fehérje, infekciók, évszak (ősz-tél), passzív do- makromolekula szintézisének helyszíne, hányzás, anyatejtáplálás hiánya, korai gyermekközösségbe adás (bölcsőde), rossz Noha a középfülgyulladás általában a kö- zépfül egész nyálkahártyáját érinti, a fül- F Ü L - O R R - G É G É G Y Ó G Y Á S Z AT Itthon végzett felmérés (5) szerint mintegy70%-ban fordult elő Str. pnumoniae, 20%-ban H. influenzae, 7%-ban Str. pyogenes. Az AOM kórisméje elsősorban a dobhártyamegtekintésén (otoscopián) alapul. Ezszükség szerint kiegészíthető ún. pneu-matikus otoscopiával, amelynél a dobhár-tya mozgathatóságát is vizsgáljuk (AOM-ban csökkent), vagy otomicroscopiával,oto-endoscopiával, ahol a nagyítás adpontosabb képet. Az ép dobhártya fültü- kürt dobüregi szájadékától a terminális mastoid cellákig, a fő patológiai történé- gyöngy házfényű, alul, kissé elöl ún.
sek a rugalmas dobhártya által határolt fénykúpreflex látható, a kalapács marko- dobüregben zajlanak. A tünetek is itt ke- lata, az elülső és hátsó markolati redő jól letkeznek, a szövődmények is innen in- elkülöníthető. A dobhártya síkja kissé elő- dulnak ki, ezért az AOM diagnosztikájá- re és kifelé dől, a közepe enyhén behúzó- nak alapja a dobhártya vizsgálata.
dott (umbo).
AOM esetében a dobhártya képe a betegségstádiumától függ. Eleinte csak kisfokú radier erezettséget látunk, a folyamatelőrehaladtával a dobhártya színe megvál- Az AOM általában rövid lefolyású, jóindu- tozik, vörös vagy sárgás lesz, a fénykúp ref - latú betegség. Jellemző a hirtelen kezdet, lex eltűnik, maga a dobhártya megvastag- különösen csecsemő- és kisdedkorban a szik, vizenyős lesz, hámja fellazul, a képle- nehezen csillapítható láz, a különböző in- tek nem identifikálhatók. Ha a dobüregi tenzitású fülfájás, a mintegy 20-30 dB genny felszaporodik, a dobhártyát előre (ki- mértékű (azaz kisfokú) halláscsökkenés. 2 felé) domborítja. Ez a stádium rendszerint éves kor alatt gyakoriak az általános tüne- komoly fájdalommal jár, éppen a gyulladá- tek is, mint pl. alvászavar, étvágytalanság, sos váladékgyülem feszítő hatása miatt. általános nyugtalanság, irritábilitás, há- Ha perforáció következik be, akkor a hal- nyások. Idősebb gyermeken ezek a tünetek lójáratban sárgás, esetleg véres-nyákos- kevésbé, vagy egyáltalán nem tapasztalha- gennyes váladékot látunk. Ilyenkor a fáj- tóak. A tünetek néhány óra alatt kialakul- hatnak és egy-két napon belül megszűn- Kiegészíti a diagnózist a beteg általános hetnek. A panaszok csökkenése észlelhető állapotának megítélése, (láz, hányás, el- akkor, ha a dobhártya – a fokozódó belső esettség, irritábilitás, fültájéki nyomásér- nyomás miatt – megreped, a gennyes vála- zékenység), a felső légúti gyulladás tüne- dék fülfolyás formájában megjelenik. Per- foráció nélkül is javulhat a kép.
A spontán, vagy a kezelés hatására bekö- vetkező klinikai javulás nem jelent egyút-tal automatikusan gyógyulást is. Az AOMakut tüneteinek megszűnte után még he- Az AOM kezelése a tünetek megszűnteté- sére, a szövődmények megelőzésére irá- folyadékgyülem, amelynek sorsát minden- nyul. Ennek egyik legfontosabb eszköze a kórokozó baktériumok eradikációja, a A kórokozó-spektrumra vonatkozóan több gyulladás tüneteinek enyhítése. Az AOM nemzetközi és hazai vizsgálat is történt.
kezelése során nem hagyhatjuk figyelmen F Ü L - O R R - G É G É G Y Ó G Y Á S Z AT kívül azt a tényt, hogy a kórkép (rizikó- 1 . T Á B L Á Z AT: N É H Á N Y, G YA K R A N A L K A L M A Z OT T A N T I B I OT I K U M faktorok nélküli esetben, 2 éves kor feletti K O N C E N T R Á C I Ó JA A S Z É RU M B A N É S A K Ö Z É P F Ü L V Á L A D É K Á B A N gyógyulhat, ugyanakkor az esetleges szö- vődmények akár életveszélyesek is lehet- nek. 2 éves kor alatt, szövődménymentes esetben obszerváció, gyulladáscsökkentés,fájdalomcsillapítás a követendő eljárás. Ha 48-72 óra múlva nincs javulás, antibioti- kum-kezelés indítandó. 2 éves kor alatt,biztos AOM diagnózis estén azonnali anti- biotikum a választandó módszer, emelletta gyulladáscsökkentők adása, folyadék- pótlás, az orrlégzés rendezése (orrcsepp/orr - spray) szükséges. Az antihisztaminoknak,nyákoldóknak, a lokális melegítésneknincs bizonyított hatása otitis mediában.
MEE: KÖZÉPFÜL VÁLADÉK; TID: 3× NAPONTA; BID: 2× NAPONTA; OD: 1× NAPONTA Az antibiotikum-kezelés tervezésekor egy- (CRAIG WA, ANDES D. PHARMACOKINETIC AND PHARMACODYNMICS OF ANTIBIOTICS IN OTI- részt a (vélhető) kórokozó-spektrumból, TIS MEDIA. PEDIATR INF DIS J 1996;15: 255−259) másrészt a választandó antibiotikum MIC-(minimális inhibitoros koncentráció) érté- kéből, farmako-kinetikájából és farmako - dobhártya-perforációval, vagy a krónikus di na mikájából kell kiindulni. Az antimik - szerózus otitis media perforáció nélkül, de ro biális kezelés célja, hogy megfelelő kon- halláscsökkenéssel. A régebben sokszor centráció alakuljon ki az infekció helyszí- látott intratemporalis és intracranialis nén, és ez a koncentráció a baktérium komplikációk ritkává váltak: a n. facialis eradikációjához elegendő ideig álljon fenn.
otogén parézise, a sinus sigmoideus trom- Cél, hogy az egyes dózisok közötti időtar- bózisa, gennyes labyrithitis, az otogén felett az antibiotikum koncentrációja (3). A háziorvosi gyakorlatban az AOM ellátá- Elsőként alkalmazandó gyógyszer vala - sa során a legfontosabb a szövődményekmennyi ajánlás szerint az amoxicillin.
időben történő felismerése. Az intra tem po - Egyszerű esetben 40 mg/kg/die a dózisa, ra lis szövődmény jelei lehetnek az erős súlyosabb formában ennek duplája. A te- fülfájás, profúz otorrhoea, súlyos hallás- rápia tartama általában 10 nap, bár van- csökkenés, szédülés, nystagmus, fül mö- götti erythema, fájdalmas duzzanat, „elál- gyobb dózisú, 5 napos kúra is azonos ér- ló fül”, arcidegbénulás. Minden perifériás tékű eradikációhoz vezet. A rövidebb kúra arcidegbénulást meg kell mutatni fülész- és a ritkább adagolás nem elhanyagolható nek! Intracraniális szövődményre (2 éves a beteg compliance szempontjából. Aller- kor felett, más AOM-tünetek mellett kiala- gia, terápiás sikertelenség esetén jöhetnek kuló) erős fejfájás, irritábilitás, hányinger, szóba az egyéb antibiotikumok, mint pl. a hányás, súlyos neurológiai tünetek utal- cefalosporinok, makrolidek. Kinolon szár- Sürgősségi ellátást az AOM szövődményes formája igényel – intratemporalis és in -tracranialis szövődmény gyanúja eseténazonnali fülészeti vizsgálat és szükség esetén azonnali műtét indokolt. A szövődménymentes AOM nem sürgőssé- Ma az esetek néhány százalékában kell gi kórkép, ellátása alapvetően a gyermekor- szövődményektől tartanunk AOM során.
vos feladata. Örvendetes, hogy a hazai gya- Ezek közül a gyakoribbak közé tartozik az korlatban is egyre inkább beépül a gyer- akut és krónikus mastoiditis, a krónikus mekgyógyászati szakképzés curricu lu má ba F Ü L - O R R - G É G É G Y Ó G Y Á S Z AT szeti, gyermek fül-orr-gégészeti konzílium- ra akkor van szükség, ha a gyermekorvos valamilyen szövődményt észlel, vagy an- nak gyanúja merül fel benne, illetve, ha az általa alkalmazott kezelés eredménytelen.
A fül-orr-gégész további, eszközös vizsgá- latokat (pl. otomicrosco pia, tympanometria, audiometria) végez, illetve invazív terápiát végzett tympano cen tézisről (paracentézis -ről) EBM-vizsgálatok, kontrollált study-kalapján kiderült, hogy nem javítják agyógyulás prognózisát az antibiotikum-ke-zeléssel szemben (1). Indikációja beszűkült a fültükrözés megtanulása. A nyugat-euró- a nagy fájdalommal, magas lázzal, vaskos, pai, amerikai gyermekgyógyászati gyakor- elődomborodó, in filtrált dobhártyaképpel lat magától értetődőnek tekinti az otoscop járó esetekre, különösen 2 éves kor alatt.
használatát, amely a fonendoscop haszná- Ilyenkor a tympanocen te sist dobüregi leszí- latával azonos mértékű. Ezzel nemcsak a vás, bakteriológiai mintavétel kell, hogy kö- fül, hanem az orr és a torok vizsgálata is vesse, azonnali antibiotikum-kezelés meg- hatékonyabban végezhető el. Fül-orr-gégé- 1 . Ro s e n f e l d, R M , B l u e s to n e C D.
En g l J Me d 1 9 7 9 ; 3 0 0 : 1 1 2 1 − 1 1 2 3 .
k é p z ő S ze m l e 2 0 0 4 ; 9 : 6 0 9 − 6 1 3 .
Ev i d e n c e - b a s e d O t i t i s Me d i a 2 n d e d.
3 . Ja n i t s á r y A . Ac u t o t i t i s m e d i a gye r - 5 . M é s z n e r Z s. A f e l s ő l é g ú t i f e r t ő z é s e k B C De cke r In c Ha m i l to n ; L o n d o n : 2 0 0 3 .
m e k ko r b a n . In f e k to l K l i n Mi k r o b i o l a n t i b i o t i k u m ke ze l é s e a h á z i o r vo s i 2 . Sh u r i n PA , Pe l to n S I , Do n n e r A , e t a l.
gya ko r l at b a n – egy h a z a i ep i d e m i o l ó gi - Pe r s i s t e n c e o f m i dd l e - e a r e f f u s i o n 4 . K ato n a G. A k u t o t i t i s m e d i a c s e c s e m ő - a i v i z s g á l at t a nu l s á ga i. H á z i o r vo s To - a f t e r a c u t e o t i t i s m e d i a i n ch i l d re n . N é s gye r m e k ko r b a n . H á z i o r vo s To v á bb - v á bb k é p z ő S ze m l e 2 0 0 3 ; 8 : 2 1 8 − 2 2 1 .

Source: http://drkatonagabor.hu/wp-content/uploads/2013/08/Otitis-cikk-a-Gyernmekorvos-tov%C3%A1bbk%C3%A9pz%C3%A9sbe-KG.pdf