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Medizinisches
Komplikationen nach Anwendung der Da Vinci Operationstechnik
Prolog
Sechs Monate nach den unten beschriebenen Ereignissen, die für mich sich
Zum Guten bewegt haben, eine Vorbemerkung.
Allfällige Leser sollten die Darstellung genau lesen. Sie sollen den Leser nicht
Von der Methode ablenken.
Meines Wissens ist die Versagerquote im Promillebereich
.Es gibt keine menschliche Erfindung ohne Einschränkungen
Dezember 2005
Durch die moderne Lebensweise haben ältere Semester oft Probleme mit der
Prostata. Es sind auch durch die Urologie neue Erkennungsmethoden möglich.
Diesen Sommer unterzog ich mich bei meinem Hausarzt in Altendorf einem
medizinischem „Check up“. Alles war in Ordnung, nur der sogenannte Prostatawert
war recht hoch. Dies war für mich nicht neu.
Zuerst war ich beim Urologen, Herrn Dr.Tomamichel in Rapperswil. Herr Dr.
Tomamichel machte eine Biopsie. Das Resultat erbrachte bei vier Zellproben eine mit
positivem Befund. Die histologischen Untersuchungen ergaben ein bösartiges
Karzinom.
Da stellte sich die Frage: Was tun? Konventionell ist heute die Öffnung der
Bauchdecke und das Entfernen der Prostata. Alternativen wären Bestrahlen oder
anthroposophische Methoden mit Einnahme von Mistelpräparaten.
Ich hatte im Fernsehen über eine schonende Operationstechnik namens Da Vinci
gehört. Mein Hausarzt schlug mir seinerseits vor, dies zu versuchen. Ein Da Vinci
Operationsroboter
steht in der Uniklinik Zürich und wurde schon reichlich angewandt.

Neuerdings steht einer dieser Computer auch in der Hirslandenklinik. Es arbeiten in
der Urologie Herr Dr. John und Herr Dr. Fehr. Ich machte einen Termin mit Dr. John
ab, der mich mit seiner Zweitmeinung schnell überzeugte.
Die Operation war auf den 10.November festgelegt. Dr. John sagte mir, dass die
Operierten nach fünf Tagen entlassen würden. Es seinen kaum Komplikationen
aufgetreten bei 200 Operationen.
Mittwochnachmittag, den 9.11.trat ich in die Klinik Hirslanden ein. Herr Dr. John
machte noch spät in der Nacht eine Visite. Er war an einer Tagung gewesen. Ich
sollte Donnerstagnachmittag operiert werden.
Am Mittag des kommenden Tages erschien der Narkosearzt mit der Nachricht, dass
die Operation auf Samstagmorgen verschoben worden sei. Die Operation von
Donnerstagmorgen hatte sich in die Länge gezogen. Ich hätte also wieder nach
Hause gehen können, doch zog ich es vor, einen Tag in der Klinik zu bleiben, quasi
als Gast.
Samstag um 8 Uhr wurde die Operation vollzogen. Im Verlaufe des Nachmitags
wachte ich bei relativ guter Konstitution auf.
Plötzlich bemerkte die Schwester, dass Blut austrat. Dr. John war schnell zur Stelle
und ordnete eine Notoperation an. Es musste nun konventionell die Bauchdecke
geöffnet werden, um das Blut zu stillen.
Am Sonntagnachmittag kam es zu einer weiteren Notoperation, weil die Blutungen
noch nicht aufgehört hatten. Am Montagnachmittag wachte ich nach 22 Stunden
Tiefschlaf auf.
Ich hatte also insgesamt drei Operationen und erhielt sehr viel fremdes
Blut, insgesamt 12 Blutkonserven (rund drei Liter Blut), also nichts von
schonender Methode und wenig Blutverlust. Geblieben sind Erinnerungen mit
schweren Alpträumen. Eine malaiische Schwester deutete meine Alpträume als „Zeit
im Reich der Schatten“. Ich verblieb bis Donnerstag, 17. November (total fünf Tage)
bei künstlicher Beatmung in der Intensivstation. Darauf wurde ich in mein
Einzelzimmer zurückgebracht, immer noch mit Sauerstoffunterstützung.
Einige Tage später stieg meine Körpertemperatur über einige Stunden bis 38.4 Grad
Celsius an. Es wurden Eiswickel gemacht und Infusionen gesetzt. Der Zustand
begann sich zu stabilisieren. Ich hatte offensichtlich einen Infekt. Über eine Drainage
floss während Tagen ein Blutgemisch ab.
Am 22. Kliniktag - Donnerstag, den 1. Dezember- konnte ich nach Hause entlassen
werden. Ich habe acht Kilogramm abgenommen und leide seither noch unter
Sehstörungen und Kurzatmigkeit.
Zwei Tage später war ich beim Hausarzt, der mein Blut untersuchen liess. Es fehlt
noch ein gewisses Volumen. Mittwoch, 7.12.2005, werden verschiedene Tests
gemacht werden.
Schlussfolgerungen

Ich verdanke Dr. John und seinem Team mein Leben. Weitere Überlegungen zur
Technik, zum Operateur und Patienten sind hier nicht zu machen. Mich interessieren
höchstens die Langzeitfolgen der Eingriffe. Ich werde dies – wohl oder übel - auch
bei der Versicherungsprämie bemerken, falle ich doch vom Bonus in den Malus.
Herz-Kreislauf- und
Stoffwechselkrankheiten
– was haben
die Nieren damit zu
tun? Seite 4
Prostatakarzinom:
modernste operative
Therapie mit der da
Vinci-Technologie
Seite 1
Gesundheitswesen
zwischen Plan und
Markt/Online-Beratung
auf www.hirslanden.
ch Seite 6/7
Operative Therapie
des Hallux Valgus
Seite 8
Loch im Herz? – Ein
Schirm kann helfen
Seite 10
Publikumsvorträge
2005/2006
Seite 12
Inhalt
Informationen aus der
Klinik Hirslanden, Zürich
Klinik Im Park, Zürich
Nr. 3/2005
MITTELPUNK
T
Fortsetzung Seite 2
Bestrahlung in Frage. Bei fortgeschrittener
Krankheit mit Lymphknoten- oder Knochenbefall
können Hormone und Chemotherapien
den Verlauf günstig beeinflussen.
Die radikale Prostatektomie mit der
da Vinci-Technologie
Bei der radikalen Prostatektomie wird die Prostata
vollständig mit den Endstücken von
Samenleiter und Samenblasen entfernt. Heute
erfolgt der Zugang über einen Bauchschnitt,
vom Damm aus oder über eine Bauchspiegelung
(Abb. 1).
Die Bauchspiegelung wurde in den vergangenen
drei Jahren durch die da Vinci-Technologie,
eine roboterassistierte Technik, wesentlich verbessert
und vereinigt die wenig invasive Methode
mit sehr guten onkologischen und funktionellen
Resultaten. Bei der da Vinci-Technologie überträgt
ein Operationsroboter die Handbewegungen
des operierenden Arztes millimetergenau
auf die für den Eingriff benötigten Instrumente.
Der Operateur sitzt an einer Steuerkonsole
und arbeitet mit Instrumentengriffen für jede
Hand und mehreren Pedalen (Abb. 2–4). Diese
Von PD Dr. med. Hubert John,
Facharzt FMH für Urologie,
spez. operative Urologie
Der Prostatakrebs ist der häufigste bösartige Tumor
des Mannes jenseits des 65. Altersjahrs. Jährlich
wird in der Schweiz bei ca. 3000 Männern
ein Prostatakrebs festgestellt, und etwa 1500
Männer sterben jedes Jahr an dieser Krankheit.
Der Verdacht auf ein Prostatakarzinom kann sich
aus der Bestimmung des prostataspezifischen
Antigens (PSA) im Blut oder durch Abtasten der
Prostata im Mastdarm ergeben. Die Diagnose
erfolgt in jedem Fall durch eine Biopsie: Feine
Gewebsproben werden ultraschallgesteuert
gezielt aus der Prostata entnommen und
anschliessend untersucht, um das Vorliegen eines
bösartigen Tumors zu bestätigen. Ziel ist es,
Prostata-Frühkarzinome beim jüngeren Mann
zwischen 50 bis 70 Jahren zu erfassen. Bei familiärem
Tumorleiden empfiehlt es sich, einen PSATest
bereits mit 45 Jahren durchführen zu lassen.
Wird ein auf die Prostata begrenzter Tumor
gefunden, kommt in erster Linie die Entfernung
der Prostata (radikale Prostatektomie) oder eine
PROSTATAKARZINOM: MODERNSTE
OPERATIVE THERAPIE MIT DER DA
VINCITECHNOLOGIE
2
Glossar
– Radikale Prostatektomie:
vollständige Entfernung
der Prostata
– Prostataspezifisches Antigen (PSA):
Eiweiss, das bei erhöhter Konzentration auf einen
Prostatakrebs hindeuten kann
– Biopsie: Gewebsprobe
– Harnkontinenz: Fähigkeit, den Urin halten zu können
– Anastomose: Gewebsnaht
– Laparoskopie: Bauchspiegelung
– neurovaskulären Bündel: Gefässnervenstrang,
der für die Erektion und Kontinenz wichtig ist
Abb. 3
Die Instrumente
werden vom Operateur
an der Konsole
mit einer dreidimensionalen
Sicht
geführt.
Abb. 2:
da Vinci-Telemanipulator mit ergonomischer Konsole (a)
und präzisen Instrumentenarmen am Stativ, die die Freiheitsgrade
einer Hand besitzen (b).
Quelle: Intuitive Surgical®
Der Operateur kontrolliert die Bewegungen der
Instrumente über eine dreidimensionale Videodarstellung
auf einem speziellen Monitor, der
das Operationsgebiet mit einer bis zu 10fachen
Vergrösserung abbildet. Ein Tremor-Filter, der
das Zittern der menschlichen Hand unterdrückt,
sorgt für eine hohe Präzision und die feine
Skalierbarkeit der Instrumentenbewegungen
(Vergrösserung oder Verkleinerung) steigert die
Genauigkeit enorm.
Geringer Blutverlust, rasche Genesung
und gute Resultate
Seit September 2002 wurde die da Vinci-Operationstechnik
schrittweise standardisiert und
der Autor kann bereits auf über 200 selbst
durchgeführte da Vinci-Operationen zurückblicken.
Der Zugang erfolgt über fünf 8–10 mm
lange Hautschnitte ausserhalb des eigentlichen
Bauchraumes und ohne Öffnung des Bauchfells
(Abb. 1 und 5), was eine schnelle Nahrungsnahme
nach der Operation ermöglicht. Das
Bewegungen werden vom Computer via Sensoren
erkannt und über Kabelstränge an die drei
bis vier Instrumentenarme, die über dem
Patienten platziert sind, weitergeleitet. Dadurch
können die verschiedensten Instrumente sowie
die Optik den Erfordernissen der Operation
angepasst werden.
Abb. 1
Der Operationsraum wird mit Hilfe eines
Dilatationsballons geschaffen.

a: Dilatationsballon
b: Bauchfell
c: Blase
d: Schambein
e: Prostata
a
b
c
d
a
b
PD Dr. med. Hubert John
Facharzt FMH für Urologie,
spez. operative Urologie
Zentrum für Urologie
Witellikerstrasse 40
8032 Zürich
T 044 387 20 30
F 044 387 20 31
hubert.john@hirslanden.ch
www.hirslanden.ch
Dr. med. Jean-Luc Fehr
Facharzt FMH für Urologie,
spez. operative Urologie
nerven- und gefässschonende Herausschälen
der Prostatadrüse (Abb. 6) sowie die Naht zwischen
Blase und Harnröhre sind laparoskopische
Schritte, die durch den da Vinci-Telemanipulator
erheblich erleichtert werden.
Dank des gewebeschonenden Eingriffs ist der
Blutverlust mit durchschnittlich 300 ml sehr
gering und die Erholungszeit der Patienten bei
weniger Schmerzen entsprechend kurz. Eine
Austestung von Fremdblut oder eine Eigenblutspende
ist daher nicht mehr notwendig. Im
Durchschnitt können die Patienten bereits am
dritten Tag nach der Operation nach Hause
gehen, wobei der Blasenkatheter gesamthaft
eine Woche als Schienung verbleibt.
Für den Patienten ist die erhaltene Harnkontinenz
für die postoperative Lebensqualität entscheidend.
Die Kontinenzrate (trocken ohne
Einlage oder maximal 1 Einlage zur Sicherheit)
liegt bei dieser Operationsmethode nach
12 Monaten bei über 90%. Dank der Schonung
der neurovaskulären Bündel ist die Erektion,
medikamentös unterstützt, bei über 60% der
Patienten penetrationsfähig erhalten geblieben.
In der gleichen Zeitspanne kann ein Wiederanstieg
des PSA (biochemisches Tumorrezidiv) von
4% bei Tumoren, die auf die Prostata begrenzt
waren, beobachtet werden. In diesen Fällen
wird gemeinsam mit Onkologen und Radiotherapeuten
die weitere Therapie interdisziplinär
abgesprochen.
Neue Standards in der operativen Urologie
Die roboterassistierte laparoskopische Operation
erlaubt eine radikale Prostatektomie mit maximaler
Gewebeschonung, kleinstem Blutverlust
und sehr guter Erhaltung der erektilen Funktion
und Kontinenz. Während in den USA im Jahre
2005 bereits 20% aller radikalen Prostatektomien
roboterassistiert mit dem da Vinci-System
durchgeführt werden (Prognose für 2006 rund
40%), ist die Technik in der Schweiz aus
Kosten- und Know-how-Gründen nur an ausgewählten
Zentren verfügbar.
An der Klinik Hirslanden wird die da Vinci-
Technologie nicht nur zur radikalen Prostatektomie
eingesetzt, sondern auch für die Nierenbeckenplastik
und weiteren Eingriffen im
kleinen Becken.
Das interdisziplinäre Team der Klinik Hirslanden
verfügt über die fachliche Qualifikation und
die Erfahrung, mit modernster Infrastruktur und
entsprechendem Material die funktionell und
onkologisch bestmöglichen Resultate für die
Patienten zu erzielen. Die Teilnahme an wissenschaftlichen
Studien erlaubt die rasche Einführung
neuer Verfahren und lässt die Patienten
ohne Verzug vom medizinischen Fortschritt profitieren.
Abb. 4
Der «Roboter» besteht aus einem Stativ
und 3–4 Armen, die an die Trokare
(Abb. 5) angeschlossen werden. Die
Instrumente können so millimetergenau
geführt werden.
Abb. 5
Die fünf Arbeitstrokare werden in das
Operationsfeld eingeführt und anschliessend
die da Vinci-Arme angeschlossen.
Abb. 6
Die Prostata wird zwischen Beckenboden,
Blase und Harnröhre sorgfältig
auspräpariert und vollständig
entfernt.


Leonardo da Vinci
Maler und Bildhauer von Florenz (1452-1519)
C. Encarta
2006

31.01.06
Nachtrag

Seit zwei Monaten ist der Schreibende wieder zu Hause
Bildlich kann folgende Aussage gemacht werden.
Der Weg zu Genesung ist lang und steinig. Der verheissene Gipfel ist sichtbar
Mediziinisch ausgedrückt, heisst dies alle Werte sind wieder in Ordnung
Die Operation kann im Endeffekt als erfolgreich bezeichnet werden
Ich war zum Untersuch bei Prof. John.
Noch ist die Inkontinenz vermindert vorhanden.
Eine allgemeine Körperlichkeit ist wieder aufkommend.(siehe Impotenz)
Es braucht die entsprechende Geduld. Der Schreiber bewegt sich ausreichend
So war er einige Tage im Engadin um ein entsprechendes „Höhentraining „zu
absolvieren. Dazu gehörten ausgedehnte Wanderungen
16l06.06
2. Nachtrag
Ein weiterer Gesundheitscheque beim Hausarzt und bei Prof. John hat eine
uneingeschränkte Lebensweise bestätigt,
Es sind sämtliche Laborwerte in Ordnung.
Wichtig ist hier,dass die Inkontinenz zur 98% aufgehört hat. Ein grosser Erfolg auf
Das Alter des Patienten bezogen.
Es verbessert sich auch laufend die Körperlichkeit. Auch hier müssen die Folgen
der Operation und das Alter des Patienten in Relation gebracht werden.
Zu den Kosten einer Prostataoperation

Im Normalfall sind die Spitalkosten mit der Da Vinci Methode nicht höher als bei einer
Standardoperation
Im Falle des Schreibenden konnten die sehr hohen Rechnungen von der Helsana
Krankenkasse übernommen werden. Die abgeschlossene Privatversicherung hat die
Kosten übernommen. Dies gilt sogar für die Rechnung der freien Aerzte Hirslanden,
die nicht mit der Krankenkasse zusammenarbeiten. Helsana hat die sechsstellige
Rechnung vorgeschossen. Besten Dank für die Kulanz.

Mittelpunkt 3/2005. Klinik Hirslanden, Klinik Im Park. -, Prostatakarzinom:
modernste operative . Mittelpunkt 3/2004. Klinik Hirslanden, Klinik Im Park .
www.hirslanden.ch/de/Index.cfm?pub_ patients_result=true&location=zü -


informative Darstellung der Da Vinci Technik
Alternative Methoden

siehe auch BPS Magazin
Encarta Lexikon
Impotenz
1 EINLEITUNG
Impotenz, Unvermögen des Mannes, eine Erektion zu erlangen, die zum Geschlechtsverkehr oder zur sexuellen Befriedigung ausreicht. Diese Störung wird auch als Erektionsdysfunktion (Dysfunktion: gestörte Funktion), erektile Dysfunktion oder Erektionsstörung bezeichnet – Begriffe, die weniger negativ besetzt sind als Impotenz. Sie sollte nicht mit vorzeitiger Ejakulation (Samenerguss), Verlust der Libido oder Ausbleiben des Orgasmus (sexueller Höhepunkt) verwechselt werden. In all diesen Fällen wird eine ausreichende Erektion erlangt. Man schätzt, dass vier Prozent der europäischen Männer in unterschiedlichem Grad an Impotenz leiden. Jedoch begibt sich nur ein geringer Anteil von ihnen (etwa fünf Prozent) deswegen in medizinische Behandlung. Die Häufigkeit der Impotenz steigt mit dem Alter an. Wie auf einer Fachtagung über Impotenz berichtet wurde, die 1997 in Frankfurt/Main stattfand, leidet jeder zweite Mann über 40 an Erektionsproblemen. Vollständig impotent seien fünf Prozent aller 40-Jährigen und 15 Prozent aller 70-Jährigen. Bei der Hälfte dieser Fälle bestünden organische Ursachen. Das deutsche Bundessozialgericht in Kassel stellte 1999 fest, erektile Dysfunktion sei eine Krankheit, die gesetzlichen Krankenkassen müssten daher für eine Behandlung aufkommen. Mehrere Erkrankungen können zur Impotenz beitragen, darunter z. B. Diabetes mellitus, der die Anfälligkeit für eine Erektionsdysfunktion erhöht, weshalb etwa die Hälfte der Patienten an Impotenz leiden. Es wird auch angenommen, dass die zunehmende Impotenz mit der steigenden Lebenserwartung zusammenhängt und damit, dass ein aktives Sexualleben unter älteren Menschen häufiger wird, so dass eine Impotenz eher bemerkt wird. Behandlungsmethoden der Impotenz finden sich bereits in ägyptischen, griechischen und römischen Schriften des Altertums. Normalerweise nimmt der Penis (das männliche Glied) bei sexueller Erregung an Größe zu, er wird steif, richtet sich auf (erigiert) und ermöglicht so das Eindringen in die Scheide der Partnerin. Der Penis ist normalerweise zwischen sieben und zehn Zentimeter lang, im erigierten Zustand beträgt die Länge ungefähr 17 Zentimeter. Schon Leonardo da Vinci wies nach, dass sich die Blutgefäße des Penis bei der Erektion mit Blut füllen. Im erigierten Glied befindet sich die sechs- bis siebenfache Blutmenge des entspannten Penis. Dieser Vorgang wird vom vegetativen Nervensystem gesteuert. Die Geschwindigkeit, mit der Blut in den Penis strömt, ist größer als die des wieder abfließenden Blutes. Dies führt zu einer Blutansammlung in den so genannten Schwellkörpern des Gliedes, so dass die Erektion aufrechterhalten werden kann. Impotenz kann psychische (seelische) Ursachen haben. Verliert ein Mann beispielsweise plötzlich seinen Arbeitsplatz, kann das Gefühl, versagt zu haben, zu zeitweiser Impotenz führen. Die Erektionsdysfunktion lässt sich jedoch auch auf Störungen des Herz-Kreislauf- oder des Nervensystems, des Gehirns oder des Hormonhaushalts zurückführen sowie auf organische Schäden oder operative Eingriffe an Becken oder Penis. Am häufigsten wird jedoch die so genannte iatrogene Impotenz therapiert, d. h. die durch medizinische Behandlung anderer Erkrankungen ausgelöste Impotenz. Diuretika, trizyklische Antidepressiva (siehe Depression: Behandlung), H2-Rezeptorenblocker, Betablocker (siehe Herz: Herzkrankheiten), Hormone und Alkohol können alle Impotenz hervorrufen. Sobald diese Mittel abgesetzt werden, ist in der Regel auch eine normale Erektion wieder möglich, es sei denn, in der Zwischenzeit sind psychische Probleme oder organische Schäden eingetreten. Ob die Impotenz eines Patienten rein psychisch begründet ist oder andere Ursachen hat, lässt sich einfach feststellen. Stellen sich immer noch normale Erektionen während der so genannten REM-Schlafphase ein (REM: Abkürzung für englisch rapid eye movements, schnelle Augenbewegungen; siehe Schlaf), so sind körperliche Ursachen für die Impotenz im Wachzustand unwahrscheinlich. In einigen Fällen können geringfügige körperliche Störungen, die allein keine Impotenz verursachen, zu einer erhöhten Anfälligkeit für eine zeitweilige Impotenz führen, wenn leichtere seelische Probleme hinzukommen. Die Behandlung der Impotenz sollte sowohl körperliche (physische) als auch seelische (psychische) Ursachen berücksichtigen. Bei vielen impotenten Männern liegt ursprünglich ein rein körperliches Problem zugrunde. Bis sie sich jedoch endlich zu einer medizinischen Behandlung entschließen, können psychische Komplikationen hinzukommen. Es gibt mehrere Behandlungsmöglichkeiten für eine Impotenz. Seit Beginn der achtziger Jahre können betroffene Männer lernen, selbst ein Medikament in die Schwellkörper ihres Penis zu injizieren (so genannte intrakorporale Pharmakotherapie). Dieses beeinflusst den Tonus (Spannungszustand) der glatten Muskulatur der Blutgefäße und bewirkt eine Erektion von etwa einstündiger Dauer. Wird diese Methode über einen längeren Zeitraum angewandt, kann es jedoch zu inneren Vernarbungen kommen. In Deutschland wurde 1998 ein in den USA zunächst als Herzmedikament eingesetztes Medikament mit der Substanz Sildenafil (Viagra) zugelassen, das eine deutliche erektionsfördernde Wirkung aufweist. Dieser ursprünglich als „Nebenwirkung” registrierte Effekt ist mittlerweile zur Hauptindikation des Medikaments geworden. Das Präparat wirkt auf die Gefäßmuskulatur des Schwellkörpers und stellt die Erektionsfähigkeit für mehrere Stunden wieder her, ohne dass eine schmerzhafte Dauererektion auftritt. Der Einsatz dieses Medikaments ist nur bei organisch bedingten Potenzstörungen sinnvoll. Insbesondere Männer, die aufgrund einer Herzerkrankung gefäßerweiternde Mittel einnehmen, dürfen Viagra nicht verwenden. Ebenfalls 1998 wurde von britischen Wissenschaftlern eine Salbe auf der Grundlage von Glycerintrinitrat vorgestellt, die direkt auf den Penis aufgetragen wird und für Herzkranke ungefährlich ist. Ein weiteres Mittel gegen Impotenz wurde 2000 für den US-amerikanischen Markt zugelassen: Das Präparat Uprima enthält den Wirkstoff Apomorphin, anders als Viagra entfaltet es seine Wirkung im Gehirn; als häufigste Nebenwirkung tritt Brechreiz auf. Eine andere Möglichkeit ist der Einsatz einer Prothese in den Penis unter Narkose. Dabei handelt es sich entweder um eine halbsteife oder aufpumpbare Röhre, die jedoch, wenn sie steif ist, aufgrund der ständigen Erektion des Penis unangenehm sein kann. Es gibt außerdem einige Erektionshilfen, so genannte Vakuumpumpen, die zu einer Erektion verhelfen. Das Glied wird dabei in eine Vorrichtung eingeführt; durch ein angelegtes Vakuum wird Blut in die Schwellkörper gesaugt und so eine Erektion erreicht. Zur Erhaltung der Erektion legt man einen Kunststoffring an die Basis des Penis. Auch Behandlungen auf der Grundlage verschiedener Formen der Psychotherapie werden häufig angewandt. 1970 schlugen Masters und Johnson ein Verhaltenstherapie-Programm für betroffene Männer und deren Partnerinnen vor. Diese Methode fand großen Anklang. Dabei hat das Paar mehrere Wochen lang keinen Geschlechtsverkehr, entwickelt aber in dieser Zeit andere Aspekte der körperlichen Beziehung. Erst wenn der Mann mehrmals wieder in der Lage war, eine Erektion zu erreichen und aufrechtzuerhalten, wurde wieder ein Geschlechtsakt versucht. Microsoft ® Encarta ® 2006. 1993-2005 Microsoft Corporation. Alle Rechte vorbehalten.
Anregung
Die Probleme können durch Beckentraining mittelfristig behoben werden
Siehe:

Orgawell Programm
C H --5442 Fislisbach
Links zur Problematik der Prostata

Bedeutende anatomische Studien und Entdeckungen werden von Leonardo da Vinci
(1452–1519), . Daher wird zunächst die Operationstechnik zur Steinentfernung .
de.wikipedia.org/wiki/Urologie - 62k -
[PDF]Dateiformat: PDF/Adobe Acrobat - modernsten Operationstechnik, der da Vinci-Technologie. Kernstück der da Vinci-
Technologie ist. ein Telemanipulator. Dieser überträgt die Handbewegungen des .
www.hirslanden.ch/images/pdf/ MedienmitteilungLive_OP2006Mai4.pdf -
Bedeutende anatomische Studien und Entdeckungen werden von Leonardo da Vinci
(1452-1519), . Daher wird zunächst die Operationstechnik zur Steinentfernung .
lexikon.freenet.de/Urologie - 76k -

Source: http://ernstmaissen.ch/wp/wp-content/uploads/2013/02/medizinisches.pdf

belasartes.br

A configuração de um deslocamento: a prática da escrita de cartas em Capistrano de Abreu Fernando José Amed FACOM /FAAP- Doutorando em História Social – FFLCH/USP João Capistrano de Abreu (1853 – 1927), vem sendo costumeiramente apontado pela historiografia, como um historiador que não justificou o vulto de seu conhecimento, em uma obra escrita de tamanho e peso. O apr

Förbundsinformation

Förbundsinformation bilaga til utskick nr 4/13 – avsänt den 17 oktober 2013 VIKTIGA DATUM VIKTIGT OM ”INTYG UNDER REGISTRERING” 1 december Motioner til SVERAKs årsmöte 2014 ska Det har kommit till vår kännedom att det finns klubbar som hanterar ”under reg”-intyg på helt felaktigt och inte 1 december 1:a ADVENT KATTENS DAG Om blanketten ”Registreringsanm

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