Name: ________________ Vorname: ________________ Geburtsdatum: __________ Straße: ___________________________________ Hausnr: ____________ PLZ: __________________ Ort: ______________________ Tel.Nr: Privat: ______________________ Geschäftlich: _________________________ Krankenkasse: ____________________ Beruf: ________________________________ Größe: __________ cm | Gewicht: _________ kg | Zigarettenkonsum / Tag: ____ Stk. Alkoholkonsum / Tag: _______ Liter | Trinkmenge / Tag (ohne Alkohol): ______ Liter Die Praxis wurde mir empfohlen von: _______________________________________
Im Interesse einer komplikationslosen Behandlung bitte ich um folgende Angaben:
1. Spezielle Fragen: Waren Sie schon einmal in einer urologischen Behandlung? Wenn ja: Wann? Wo?
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Nehmen Sie regelmäßig Medikamente? Wenn ja: Welche?
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2. Bestehen bei Ihnen Vorerkrankungen? Bitte zutreffendes ankreuzen. Nieren und Blase:
01.1. Sind Steine in Ihrer Familie bekannt?
03. Hatten Sie Vorerkrankungen an der Prostata?
04. Hatten Sie Vorerkrankungen an der Gebärmutter?
06. Sind Ihnen bösartige Tumore in der Familie bekannt?
08. Nehmen Sie Nahrungsergänzungsmittel z.B. Vitamine ein?
09. Müssen Sie Nachts zum Wasserlassen aufstehen?
10. Hatten Sie starken Gewichtsverlust oder Gewichtsabnahme?
11. Ist bei Ihnen eine Allergie z.B. Kontrastmittel bekannt?
12. Leiden Sie an einer behandlungsbedürftigen Zuckerkrankheit?
13. Nehmen Sie blutgerinnungshemmende Mittel ein?
14. Haben Sie eine schwere Niereninsuffizenz?
15. Haben Sie eine chronische Hepatitis B oder C?
16. Haben Sie eine Erkrankung oder den Verdacht auf eine Erkrankung ja:
<<<bei der gesetzliche Meldepflicht besteht?17. Leiden Sie unter Anfallsleiden unter antiepileptischer Therapie?
18. Leiden Sie unter Tumorerkrankungen mit tumorspezifischer
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3. Haben oder hatten Sie schon einer der folgenden Krankheiten?
20. Allergische Reaktionen, Unverträglichkeiten von Medikamenten
<<<oder Spritzen?21. Herzbeschwerden (Angina pectoris, Herzinfarkt, Herzschrittmacher) ja:
24. Bluterkrankungen, Blutgerinnungsstörungen
25. Ohnmacht- oder Krampfanfälle, Schlaganfall
28. Für Frauen: Besteht eine Schwangerschaft?
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29. Bestehen zurzeit andere Erkrankungen? Wenn ja: Welche?
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Alle Angaben unterliegen der Schweigepflicht des Arztes und seiner Mitarbeiter.
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by Laura Poole Ever since I was an infant, I had asthma and severe allergies. When I turned 7 years old, the doctors started treating me for my allergies intensively. They would give me shots of each allergen, such as down, dust, pollen, mold, cat, and dog. They also gave me a bee test. It turned out I was allergic to all. This testing was done every six months and the testing itself would
Baksh-White v. Cochen Rosalyn Baksh-White, plaintiff, and Dr. A. Ronald Cochen and the Mississauga Hospital, defendant Snowie J. Medicine -- Liability of practitioners -- Negligence or fault -- Standard of care -- Failure to inform or disclose -- Obstetrical or gynaecological care. Action by Baksh-White against Dr. Cochen for damages for medical malpractice. Cochen per-formed an
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