Untitled document

VIDENSKAB OG PRAKSIS |
Retningslinjer for behandling af overvægt/fedme anno 2006 STATUSARTIKEL
Overlæge Ole Lander Svendsen, overlæge Søren Toubro, øgning af fysisk aktivitet og motion vanskelig at gennemføre læge Jens Meldgaard Bruun, læge Jens Peder Linnet & for fede personer, og øgningen i sig selv fremkalder ofte kun et beskedent vægttab. Hvis man kombinerer øget fysisk akti-vitet og motion med diætbehandling, får man et ekstra vægt- H:S Bispebjerg Hospital, Endokrinologisk Sektion, tab i forhold til ved diætbehandling alene, og det øger des- uden sandsynligheden for et vellykket vægttab på langt sigt. Den Kgl. Veterinær- og Landbohøjskole, Der anbefales mindst 30 minutters fysisk aktivitet af moderat Århus Sygehus, Medicinsk Endokrinologisk Afdeling C, Antallet af fede personer, der har tabt i vægt efter konven- Aalborg Sygehus, Medicinsk Endokrinologisk Afdeling tionel behandling, men som får »tilbagefald« afhænger af op-følgningstiden. Således vil 50-60% være tilbage på eller over udgangsvægten efter 1-2 år, mens dette vil være tilfældet for ca. 90% af personerne efter 4-5 års opfølgning. En forklaring Der er inden for de senere år publiceret evidensbaserede ret- kan være, at de fysiologiske og psykologiske mekanismer, der ningslinjer, herunder danske, vedrørende behandlingen af træder i kraft for at modvirke et vægttab, er af en sådan funda- fedme [1-3]. Hovedelementerne i behandling af fedme er fort- mental karakter, at de ikke kan overvindes ved de behand- sat livsstilsændringer, primært ændringer i kost og fysisk ak- lingstilbud, der eksisterer aktuelt.
tivitet. Skal vægttabet bevares, er det nødvendigt med livs- Den relativt begrænsede succes med at opnå store blivende lange ændringer i livsstil med sunde kostvaner og øget fysisk vægttab hos personer med fedme har sat mere fokus på de aktivitet. Behandling af fedme involverer derfor pædagogisk- helbredsmæssige konsekvenser af begrænset vægttab. Krops- psykologisk undervisning, brug af den motiverende samtale, vægten øges sædvanligvis med alderen, og blot det at holde med det formål at skabe en varig ændring i livsstil. vægten stationær og undgå vægtøgning er en relativ succes, Ved diætbehandling af fedme anbefales sædvanligvis en som kan medføre forebyggelse af følgesygdomme til fedme lavkalorisk diæt med et energiunderskud på ca. 2-4 MJ pr. [1-3]. Selv relativt begrænsede vægttab, som en reduktion på dag. Ved god komplians resulterer diæten i et vægttab på 0,5- 5-10% af kropsvægten, giver en bedring i stort set alle de over- 1 kg pr. uge, og typisk 4-10 kg efter 3-4 måneder. I nogle un- vægtsrelaterede risikofaktorer. På den baggrund bør de aktu- dersøgelser har man fundet vægttab på 6-12 kg inden for de elle mål i behandlingen af fedme være at opnå mindre, men første seks måneder [1-3]. Hvis der ønskes et hurtigt større mere realistiske vægttab, der formentlig lettere kan bibehol- vægttab initialt, kan energiindtaget nedsættes yderligere i en des over længere tid. Hvis den nye, lavere kropsvægt kan begrænset periode på maksimalt 8-12 uger. Til dette formål opretholdes over flere år, kan man derefter sætte nye mål for bruges low-calory diet (LCD), som består af pulver med et ener- vægttabet. Behandlingen af overvægt bliver således en trinvis giindhold på ca. 3,2 MJ/dag, der sikrer tilstrækkeligt indtag af proces, der vil foregå over en længere periode, hvilket er i vitaminer, sporstoffer og proteiner (kaldes også proteinmodi- overensstemmelse med opfattelsen af fedme som en kronisk ficeret faste). Pulveret kan bruges som erstatning for enten alt fødeindtag eller for enkelte måltider.
Farmakologisk og evt. kirurgisk behandling kan bruges Adfærdsmodifikation/terapi består af flere komponenter, som supplement til den nonfarmakologiske behandling. især selvmonitorering med kostdagbog over kostmængde, kostsammensætning og tilberedning af maden samt stimulus- Retningslinjer for evaluering og behandling
kontrol, håndtering af risikosituationer (fester, middage m.m.) af overvægt/fedme
og bearbejdelse af psykologiske og sociale forhold, der kan Retningslinjerne ses i Tabel 1.
medvirke til fedmen mm. I undersøgelser, hvor der er anvendt Ved mistanke om overvægt måles vægt, højde og talje- kontrolleret interventionsdesign og en opfølgningstid på omkreds (Figur 1), og body mass index (BMI) beregnes.
mindst et år, er der ikke påvist faktorer, der entydigt synes at bedre vægttabet. Indikation for videre udredning
Øget fysisk aktivitet og motion bedrer hjerte- og lungefit- Hvis BMI ≥ 25 kg/m2 eller taljeomkreds ≥ 94 cm for mænd ness og reducerer risikoen for hjerte-kar-sygdom, uafhængigt og ≥ 80 cm for kvinder udredes der for evt. følgesygdomme af om der samtidig har været et vægttab [4]. Imidlertid er en til overvægt/fedme, for risikofaktorer for hjerte-kar-sygdom 9. JANUAR 2006
VIDENSKAB OG PRAKSIS |
og diabetes og for, om fedmen er sekundær til en anden syg- positive og negative sider af adfærdsændringer, barrierer mod adfærdsændringer og indsigt i nødvendigheden af adfærds-ændringer. Indikation for behandling
Kan patienten ikke motiveres for vægttab, bør vedkom- 1) BMI ≥ 30 kg/m2 eller 2) BMI ≥ 25 kg/m2 eller taljeomkreds mende rådgives for at forebygge vægtøgning.
94 cm for mænd og ≥ 80 cm for kvinder samtidig med fore-komst af a) eller b): Behandling
Indgå en kontrakt. Bed patienten om at registrere sit kostind-
a. komplikation i forbindelse med overvægt (diabetes, tag og sin fysiske aktivitet i en dagbog som udgangspunkt for hjerte-kar-sygdom, slidgigt, galdesten, søvnapnø, m.fl.) yderligere diskussion, brug pædagogiske værktøjer til kalorie- b. ≥ 2 risikofaktorer for hjerte-kar-sygdom og/eller diabetes tælling mm. Sæt et rimeligt mål, som f.eks. et initialt vægttab (mand, ryger, fysisk inaktiv, forhøjet blodtryk , forhøjet på ca. 10% af udgangsvægten over 3-6 måneder, hvilket for de lavdensitetslipoprotein (LDL)-kolesterol eller triglycerid, fleste betyder et vægttab på 0,5-1 kg pr. uge. Kontrol 1-4 nedsat højdensitetslipoprotein (HDL)-kolesterol, forhøjet gange pr. måned initialt, derefter hver måned.
fasteplasmaglukose (> 6,1 mmol/l), nedsat glukosetoleranse, familiær forekomst af hjerte-kar-sygdom eller diabetes).
Initial behandling er primært:– Nedsættelse af det totale indtag af energi (typisk med 2-4 Motivation
MJ/dag). Vedrørende kostens sammensætning følges de Patienten skal være motiveret for vægttabsbehandling og almindelige kostråd [5]. Henvis evt. til en klinisk diætist helst for varige livsstilsændringer.
eller evt. til en offentlig eller til privat organisation, som Spørg om årsager og motivation for vægttabet, tidligere har et offentligt godkendt eller et sundhedsvidenskabeligt forsøg på vægttab, støtte fra familie, venner, arbejde, kender patienten årsag til fedme, forstår patienten risikoen for kom- – Øgning i fysisk aktivitet/motion: gradvis øgning til mindst plikationer, attituder til diæt, fysisk aktivitetspræferencer, 30 minutter, gerne 60-90 minutter om dagen, 5-7 dage pr. Formodet overvægt hos patient
Aftal mål for og behandling
Mål opnås
af overvægt
Vægttab på 10% af udgangsvægt, 0,5-1 kg pr. uge, Nedsæt energiindtag med 2-4 MJ/dag.
Øg fysisk aktivitet til mindst 30 min/dag.
Ændre adfærd mod sund livsstil.
Hvis patienten ikke har tabt sig tilfredsstillende efter 3-6 mdr. kan sibutramin (10-15 mg × 1 dagl.) eller orlistat (120 mg × 3 dgl. til hovedmåltider) overvejes hos patienter med BMI > 30 eller BMI > 27 eller tajle > 88 (K), > 102 cm (M) og ≥ 2 risikofaktorer eller komplikation i forbindelse med overvægt (enkelttilskud skal evt. søges) Ved BMI > 40 eller BMI > 35 og fedmerelateret sygdom kan laparoskopisk gastrisk banding eller gastrisk bypass foretaget af en erfaren kirurg overvejes hos udvalgtemotiverede patienter, som ikke har tabt sig tilfredsstillende på anden vis. Patienten henvises til en medicinsk afdeling med visitationsret til kirurgisk behandling.
fysisk inaktiv, høj fasteplasma- Medicinsk og diætetisk forbehandling samt efterfølgende livslang kontrol er nødvendig.
Aktuelt yderst begrænset kapacitet til præmatur hjerte-kar-sygdom eller type 2-diabetes Talje > 80 cm (K)Talje > 94 cm (M) og≥ 2 risikofaktorer Tabel 1. Retningslinjer, algoritme til evaluering og behandling af overvægt/fedme. Algoritmen er med fokus på overvægt/fedme og er ikke beregnet som behandlingsal-
goritme for de sygdomme eller risikofaktorer, som optræder i algoritmen [6]. Taljemål iht. International Diabetes Federation (www.idf.org).
BMI: body mass index. LDL: lavdensitetslipoprotein. HDL: højdensitetslipoprotein.
VIDENSKAB OG PRAKSIS |
efter 12 uger, seponeres denne. Et andet lægemiddel kan for-søges. Taber patienten sig tilfredsstillende, fortsættes behand-lingen indtil et realistisk vægttabsmål, f.eks. 10% af udgangs-vægten, er nået, og det overvejes, om patienten skal fortsætte med lægemidlet som vægtvedligeholdelsesbehandling. Det kan dog ikke anbefales at fortsætte med farmakologisk be-handling ud over nogle år, da der ikke foreligger dokumenta-tion ud over denne tidshorisont. I forbindelse med den farma-kologiske behandling skal Lægemiddelstyrelsen søges om en-kelttilskud til behandlingen, hvis kriterierne herfor er opfyldt. Ved recidiv kan farmakologisk behandling evt. forsøges igen.
Kirurgisk behandling af fedme kan evt. overvejes hos ud- valgte motiverede patienter, dvs. patienter, som har BMI > 40 eller BMI > 35 og fedmerelateret sygdom og som ikke har tabt sig tilfredsstillende på anden vis [8]. Patienten henvises til en medicinsk afdeling med henblik på initial medicinsk og diætetisk forbehandling og evt. efterfølgende laparoskopisk gastrisk banding eller gastrisk bypass foretaget af en erfaren kirurg. Efterfølgende livslang medicinsk kontrol er formentlig nødvendig. Kapaciteten til kirurgisk behandling er yderst Figur 1. Taljeomkredsen måles lige over crista iliaca med et målebånd i horison-
talplanet. Målebåndet strammes uden at komprimere huden med patienten stå-
begrænset [9]. Sundhedsstyrelsen forventes at komme med ende i afslappet tilstand ved afslutning af en eksspiration [6].
anbefalinger for kirurgisk behandling af fedme i Danmark NB: If. WHO måles taljeomkredsen horisontalt midt imellem nedre ribbenskantog crista iliaca i midtaksillærlinjen [7].
Vedrørende organiseringen af behandling af fedme i øvrigt uge. Gradvis, langsom øgning til moderat intensitet. Dis- er denne mangelfuld, der henvises til klaringsrapporten fra kuter formen, undgå skader, henvis evt. til »motion på Dansk Selskab for Adipositasforskning [1] og Sundhedsstyrel- recept« (http://www.dadlnet.dk/plo/Motion/index.htm) sens nationale handlingsplan for forebyggelse og behandling SummaryOle Lander Svendsen, Søren Toubro, Jens Meldgaard Bruun, Jens Peder Linnet & Jens Peter Kroustrup:Guidelines for evaluation and treatment of overweight and obesity, 2005Ugeskr Læger 2005;167:0000Guidelines for evaluation and treatment of overweight and obesity in
adults in Denmark are given. These guidelines are evidence-based and are similar to international guidelines. Korrespondance: Ole Lander Svendsen, Endokrinologisk Sektion, Intern Medi-cinsk Klinik I, H:S Bispebjerg Hospital, DK-2400 København NV. Vægttabsvedligeholdelsesbehandling
Efter 3-6 måneder tages der stilling til, om yderligere vægttab er indiceret, og om patienten er motiveret herfor. Alternativt Interessekonflikter: Søren Toubro har konsulentaftale med Dansk Droge, som om en acceptabel vægt er opnået, og patienten skal overgå til vedligeholdelsesbehandling (af den opnåede lavere vægt). Litteratur
Fedme er en kronisk tilstand, og som andre kroniske tilstande 1. Svendsen OL, Heitmann BL, Mikkelsen KL et al. Fedme i Danmark. Ugeskr kan fedmen recidivere ved ophør af behandling. Det anbefa- 2. Clinical Guidelines on the Identification, Evaluation, and Treatment of les derfor at følge og kontrollere patienten fortsat, initialt med Overweight and Obesity in Adults – The Evidence Report. National Institutes 1-2 måneders intervaller og siden med 3-6 måneders interval- of Health, USA: NIH Publication no. 98-4083, 1998. www.nhlbi.nih.gov/guidelines/obesity/ob_home.htm /sept 2005.
ler. Alternativt kan patienterne følges i en offentlig eller pri- 3. Fetma – problem och åtgärder. En systematisk litteraturöversikt. Rapport no vat selvhjælpsgruppe og derfor ses mindre hyppigt af lægen.
160. SBU 2002. www.sbu.se /maj 2005.
4. Fysisk aktivitet – håndbog om forebyggelse og behandling. København: Har patienten ikke tabt sig tilfredsstillende efter 3-6 måne- Sundhedsstyrelsen, Center for forebyggelse, 2003.
der på ovenstående behandling overvejes på ny henvisning til 5. Nordic Council of Ministers. Nordic Nutrition Recommendations 2004. Integrating nutrition and physical activity. København: Nord, 2004:013, en klinisk diætist, evt. henvisning til en speciallæge eller en hospitalsafdeling med ekspertise i behandling af fedme. Far- 6. The practical guide to identification, evaluation and treatment of overweight and obesity in adults. NHBLI, USA 2000, NIH publication number 00-4084. makologisk behandling (sibutramin eller orlistat) eller en kort- www.nhli.nih.gov/guidelines/obesity/ob_home.htm /sept 2005.
varig LCD-kur kan forsøges som supplement hos den motive- 7. Obesity. Preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO consultation on Obesity. Geneva, 3-5 June 1997. WHO /NUT/NCD/98.1. rede patient med BMI > 30 kg/m2 eller med BMI > 27 kg/m2 8. Richelsen B, Almdal T, Burcharth R et al. Er der indikation for kirurgisk med samtidig forekomst af komplikationer og/eller ≥ 2 risiko- behandling af ekstrem overvægt i Danmark? Ugeskr Læger 2001;163: (suppl 7).
faktorer. LCD og/eller farmakologisk behandling er også indi- 9. Rosenberg J. Laparoskopisk fedmekirurgi i Danmark. Ugerskr Læger ceret ved ønske om hurtigt vægttab, f.eks. før en operation. Taber patienten sig ikke tilfredsstillende på den farmakolo- 10. Sundhedsstyrelsen, Center for Forebyggelse. Oplæg til national handlings- plan mod svær overvægt – Forslag til løsninger og perspektiver. København: giske behandling, dvs. har tabt mindst 5% af udgangsvægten 9. JANUAR 2006
VIDENSKAB OG PRAKSIS |
OVERSIGTSARTIKEL
Professor Allan Vaag, cand.scient. Charlotte Brøns, rende artikel er at give en kort oversigt over vores nuværende stud.scient. Julie Solbjerg Appel & overlæge Søren Toubro viden om energiomsætning og cellulære regulatoriske og adaptive mekanismer ved overfodring.
Den Kgl. Veterinær og Landbohøjskole, Institut for Human Referencer er søgt på databaserne PubMed og Medline pri- HS: Hvidovre Hospital, Ernæringsafdeling 225 mært for perioden 2000-2005 med søgeordene: nutrient sen-sing, overfeeding, adipokines, thermogenesis, insulin resistance, energy expenditure, dietary thermogenesis og adaptive thermogen- En stillesiddende livsstil forenet med et øget fødeindtag bidrager til den verdensomspændende stigende prævalens af fedme. Over- esis. Herudover er der inkluderet tidligere publicerede nøgle- fodring er korreleret med insulinresistens, hypertension, dyslipo- referencer, som enten var velkendte af forfatterne i forvejen proteinemi og endotel dysfunktion. Det er for nylig blevet fore- eller er fundet via de søgte referencer.
slået, at et kompliceret netværk af cellulære mekanismer skulle spille en central rolle i kontrollen af energibalancen og det meta- Energiforbrænding og overvægt
boliske respons på overfodring hos gnavere. Disse mekanismer an- Den totale daglige energiforbrænding kan indledes i tre ho- tages at kunne bidrage væsentligt til at afklare, hvilke fysiologiske vedkomponenter: basalstofskiftet, adaptiv termogenese og og biokemiske faktorer der bevirker udviklingen af fedme og insu- forbruget af energi til fysisk aktivitet. Basalstofskiftet udgør 50- 70% af det daglige energiforbrug og dækker den energi, som er nødvendig til vedligeholdelsen af kroppens cellulære metabo-liske og fysiologiske funktioner, såsom ventilation, cirkulation Overvægt udvikles, når energiindtaget overstiger energifor- og iltoptagelse i vævene (Figur 1). Basalstofskiftet aftager med
bruget. Det gennemsnitlige energibehov for en mand på 31-60 alderen, primært som funktion af en reduceret fedtfri masse. år med stillesiddende arbejde og begrænset fysisk aktivitet i Adaptiv termogenese også kaldet fakultativ termogenese ud- fritiden er ifølge Nordiske Næringsstofanbefalinger ca. 2.800 gør 5-10% af den daglige energiomsætning og er et udtryk for kcal/dag og for en kvinde med samme alder og aktivitetsni- den omdannelse af energi til varme, der sker som et respons veau ca. 2.200 kcal/day [1]. Energiindtaget reguleres via appe- på enten temperatur eller kost. Den adaptive termogenese tit og mæthed, mens den fysiske aktivitet sammen med stør- fungerer som en beskyttelse af organismen mod kulde (kulde- relsen af primært den fedtfri masse bestemmer energiforbru- induceret termogenese) og som en reguleringsmekanisme af get. Energibalancen kan herudover påvirkes medikamentelt energibalancen i forhold til ændringer i kosten (kostinduce- og af kostens makronæringsstofsammensætning og af enkelt- rede termogenese, diet induced thermogenesis (DIT)) [7]. De re- komponenter i kosten. Det antages, at der på verdensplan fin- sterende 20-40% af det daglige energiforbrug bestemmes af des mere end 300 mio. overvægtige voksne mennesker, og at graden og varigheden af den fysiske aktivitet. Termogensen i prævalensen øges med ca. 50% hver dekade [2]. Vores nuvæ- forbindelse med fysisk aktivitet opdeles i exercise thermogenesis rende livsstil udgør således et igangværende overfodringspro- og non-exercise activity thermogenesis (NEAT). NEAT er et ud- jekt. Det relative bidrag fra hhv. nedsat fysisk aktivitet og så- tryk for den energiomsætning, som finder sted ved små bevæ- vel øget som ændret kostsammensætning diskuteres fortsat gelser, den varierer 100-700 kcal pr. dag og udgør således en som kausal faktor for den stigende prævalens [3]. Det er vel- kvantitativ væsentlig del af den samlede 24-timers-energifor- kendt, at tilgængeligheden af masseproducerede, billige, ener- brænding. Variation i NEAT udgør en risikoparameter for ud- giholdige fødeemner med et stort indhold af fedt og simple kulhydrater er øget markant over de seneste årtier. Imidlertid Det har været en udbredt opfattelse, at et lavt basalstof- er der andre data bl.a. fra England, som viser, at der i løbet af skifte er en væsentlig medvirkende faktor til udvikling af 1980’erne kunne konstateres en nedgang i det faktiske totale overvægt, og at overvægtige har en mere effektiv kalorieud- energiindtag på trods af, at forekomsten af overvægt fordob- nyttelse end ikkeovervægtige mennesker, og at de derfor har ledes i samme periode. Dette tyder på, at adaptationen til en behov for færre kalorier pr. kg kropsmasse for at opretholde mere magelig og fysisk inaktiv livsstil er mindst lige så vigtig de nødvendige cellulære metaboliske processer. Overvægtige for udviklingen af overvægt som et højt energiindtag [4, 5]. personer har imidlertid et højere basalstofskifte end normal- Det er i den sammenhæng væsentligt at bemærke sig, at en vægtige [9]. En del af årsagen til dette er, at overvægtige ud positiv daglig energibalance på 100-200 kcal er tilstrækkelig til over en større fedtmasse har en større fedtfri masse end nor- udvikling af egentlig overvægt [6]. Hensigten med nærvæ- malvægtige mennesker. For at komme uden om, hvorvidt ba-

Source: http://web819.server9.greatweb.de/bypass/RetnFedme.pdf