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Información Terapéutica del Sistema Nacional de Salud Tratamiento de los trastornos
de la conducta alimentaria:
Anorexia y Bulimia
A B S T R A C T
En el momento actual, los trastornos de la alimentación se consideran síndromes, y por tanto, suelen definirse en función de The eating disorders as we define them today are con- la aparición de un grupo de síntomas. En este artículo se repasan ceptualized as syndromes and classified on the basis of the brevemente los factores biológicos, psicológicos y sociales impli- cluster of symptoms that are present. In order to explain the cados en la aparición del cuadro, y que pueden contribuir a possible interactions of the psychological and physiological explicar la posible interacción de los síntomas psíquicos y signs and symptoms in eating disorders, biological, psycholo- físicos presentes en la enfermedad. Finalmente, revisamos el gical and social factors underlying them are briefly reviewed.
tratamiento con especial énfasis en la farmacoterapia.
KEY WORDS: Anorexia nervosa, bulimia, drug therapy.
PALABRAS CLAVE: Anorexia nerviosa, bulimia, farmacoterapia.
Inf Ter Sist Nac Salud 2000; 24: 44-50
1. DEFINICIÓN DE LOS TRASTORNOS
3) Vómitos autoinducidos, empleo de laxantes o DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA
diuréticos, o realización de ejercicio dirigido aperder peso.
Los requisitos de la Asociación Americana de
Psiquiatría (1) para un diagnóstico de ANOREXIA son
4) Preocupaai6n excesiva y persistente sobre el similares a los de la mayoría de los autores. Incluyen: 1) Rechazo a mantener un peso corporal normal Aunque son cuadros en principio diferentes, la (pérdida de peso para mantenerlo por debajo experiencia clínica nos indica que biográficamente del 15% respecto al fisiológico o incapacidad muchas pacientes pasan de un cuadro a otro. En tanto que lo característico de la anorexia restrictiva es la delgadez extrema, en la bulimia el peso puede sernormal, inferior o superior a la media. En términos 2) Temor intenso a ganar peso o a ser gruesos generales, las bulímicas parten de un peso superior y aunque se tenga un peso inferior al normal.
son más impulsivas, asociándose más frecuentementeeste cuadro a abuso de tóxicos y otras pérdidas en el 3) Distorsión en la manera de percibir el peso, la control de los impulsos como la cleptomanía. Las características diferenciales se reflejan en la tabla I.
2. ETIOPATOGENIA
El diagnóstico de BULIMIA nerviosa incluye los
siguientes criterios:
Son cuadros de origen biopsicosocial. Pasamos a 1) Episodios recurrentes de atracones de comida, describir someramente los distintos factores que producidos al menos 2 veces por semana en los 2) Sentimiento de que no se puede controlar la conducta alimentaria durante estos episodios.
Doctora en Medicina. Psiquiatra del Ayuntamiento de Madrid.
Información Terapéutica del Sistema Nacional de Salud CARACTERÍSTICAS DIFERENCIALES
ANOREXIA
Edad de inicio
Comorbilidad
T. de personalidad, consumo de tóxicos, cleptomanía Clínica dominante
Atracones, vómitos, abuso de laxantes y diuréticos Amenorrea
Hiperactividad
Baja autoestima, insatisfacción con su imagen corporal, larga historia de dietas para control del Factores de riesgo psicológicos
peso, sexualmente activas, familia exigente y Tratamiento
Pronóstico
2.1. FACTORES BIOLÓGICOS
Entre los neurotransmisores, el sistema serotoni- nérgico disminuye la cantidad y la duración de las 2.1.A.) Genéticos: El acúmulo familiar de esta
comidas y la activación noradrenérgica aumenta la patología, así como su predominio entre el sexo ingesta en cada comida, favoreciendo la preferencia femenino, sugiere la existencia de predisposición por carbohidratos y disminuyendo la de proteínas. La genética a la enfermedad. El riesgo es mayor entre influencia dopaminérgica depende del horario: por la hermanas, con un grado de concordancia gemelar mañana aumenta la ingesta de carbohidratos y en la monocigótica del 55%. Existe mayor prevalencia del Síndrome de Turner y del HLA Bw16* (2).
A nivel central los opioides endógenos estimulan la Comparten marcadores biológicos con otras pato- ingesta preferentemente de proteínas y grasas. Losneuropéptidos Y e YY inducen apetito, especialmente logías psiquiátricas como trastornos depresivos, depersonalidad, neurosis obsesiva, déficit en el control de de carbohidratos. La protirelina-hormona liberadora los impulsos y abuso de alcohol y otras sustancias, que de tirotropina (TRH)-y el factor liberador de corticotro-pina (CRF) inhiben la ingesta en términos generales.
pueden coexistir en el paciente o formar parte de susantecedentes familiares psiquiátricos.
La colecistoquinina (CCK) disminuye el apetito inhibiendo el vaciamiento gástrico.
2.1.B.) Bioquímicos
ingesta a nivel hipotalámico intervienen el hipotálamolateral, sobre todo la región perifornical, induciendo Las hormonas gastrointestinales (gastrina, secre- sensación de hambre y los núcleos ventromedial y tina, polipéptido inhibidor gástrico) disminuyen la paraventricular provocando saciedad.
ingesta al lentificar el vaciamiento gástrico. La insulina yla motilina aumentan la ingesta. El glucagón, la bombe-sina y la somatostatina la disminuyen.
En el mapa genético humano se localizan los genes que rigen elSistema de Histocompatibilidad Humano HLA en el cromoso-ma 6. Este sistema tiene 4 loci principales: HLA-A, HLA-B, Se ha demostrado el papel anorexígeno de los HLA-C, y HLA-D. Los tres primeros rigen la síntesis de lasmoléculas que poseen los determinantes antigénicos de histo- estrógenos en experimentación animal y en pacientes compatibilidad que se reconocen serológicamente. Dentro de anoréxicos. La amenorrea en esta patología es hipota- cada sistema se han reconocido hasta la fecha un número lámica, por ausencia de descarga cíclica de la hormona importante de antígenos. El HLA-Bw16 forma parte del grupoHLA-B.
luteinizante (LH) dependiente de la dopamina.
Información Terapéutica del Sistema Nacional de Salud Altos niveles de otra hormona, la vasopresina, Psicológicamente son dimensiones fundamentales podrían jugar un papel en la conducta obsesiva de los cuando ya se ha instaurado el cuadro (6) las siguientes: pacientes con trastornos de la conducta alimentaria.
la obsesión por la delgadez, la bulimia o tendencia aperder el control mediante atracones, la insatisfacción 2.1.C.) Alteraciones
estructurales:
corporal, el sentimiento de ineficacia, el perfeccio- de neuroimagen (2), tomografía axial computarizada nismo, la desconfianza interpersonal, la dificultad (TAC) se han encontrado reducción de volumen de para reconocer sus sentimientos y las sensaciones sustancia gris que persiste tras la recuperación del viscerales de hambre/saciedad, el miedo a la madurez, peso y dilatación de los ventrículos laterales propor- la autosuperación y renuncia al placer, la impulsividad Existe hipometabolismo global de glucosa cerebral La curva ponderal decreciente acentúa las disfun- en pacientes de bajo peso, en los registros con Tomo- ciones psicológicas, que mejoran con la recuperación grafía por Emisión de Positrones y 18-fluor-desoxi- física. De hecho, muchas personas hambrientas o sometidas a dietas (6), comparten síntomas psicológicoscon los trastornos de la conducta alimentaria como son La aparición de casos de anorexia en tumores el insomnio, la irritabilidad, las difícultades de concen- cerebrales (con especial incidencia de células germi- tración, la labilidad del humor, el sentimiento de falta nales) y tras otras lesiones hipotalámicas hace pensar de adecuación social y el retraimiento, los pensamientos a determinados autores en una anomalía estructural obsesivos y la dificultad para tomar decisiones, así como hipotalámica no identificada como factor etiopatogé- sentimientos depresivos y de ansiedad.
nico en algunos casos de esta enfermedad.
2.1.D.) Se han descrito casos de anorexia en
2.3. FACTORES SOCIALES (6)
patologías autoinmunes (2).
Es un hecho conocido que las mujeres han sufrido * Conclusión
de
los
factores
biológicos:
décadas de presión social para adaptarse a modelos dedelgadez poco realista. La aceptación general de la Existe consenso generalizado de la disfunción cultura acerca del control del peso, es tan alarmante serotoninérgica en esta patología, sin embargo, la que muchas personas ajenas al mundo sanitario no búsqueda de otros marcadores biológicos específicos considerarían anormales los criterios médicos para de esta enfermedad en relación con los mecanismos diagnosticar un trastorno de la conducta alimentaria.
biológicos implicados en la ingesta no aporta Es difícil saber la prevalencia de la utilización de resultados concluyentes, dado que las anomalías métodos nocivos de adelgazamiento, pero hasta un encontradas a todos los niveles son comunes a los 12% de las mujeres americanas reconocen la autoin- estados de desnutrición severa de otra naturaleza y se ducción del vómito. La incidencia del trastorno oscila interpretan como respuestas adaptativas del entre el 1-4% en población femenina adoles- cente y el organismo a la inanición (5). Por otra parte, las 12-15% en estudiantes de carreras superiores. El 7-15% alteraciones electrolíticas autoinducidas alteran en sí mismas los sistemas de neurotransmisión cerebral. 3. TRATAMIENTO
2.2. PERSONALIDAD PREVIA
Son personas ambiciosas, autoexigentes, trabajado- El tratamiento exige la colaboración multidisci- ras y sobresalientes en los estudios. Emocionalmente, plinar, como corresponde a una patología biopsico- tienen dificultades para interpretar y expresar sus social. El esquema del tratamiento puede verse en la emociones. A nivel familiar se da mucha importancia a la apariencia y al éxito. Hasta que aparece la enfermedad Una vez admitida en consulta el equipo de Salud son hijos obedientes y con gran dependencia parental.
Mental diagnosticará el tipo de trastorno de alimentación Tienen dificultades en la maduración y separación de y se explorará a la paciente físicamente.
la familia. Inicialmente el único síntoma de rebeldíaes a través del rechazo alimentario. Suelen presentar El tratamiento puede realizarse en régimen ambu- antecedentes de obesidad en mayor o menor grado. Se latorio, en Hospitales de Día o en régimen de Hospita- da en clase media o media-alta y de modo característico aparece en la adolescencia. Ultimamente se diagnosticatambién en niñas prepuberales y en ancianas. El 10% A NIVEL AMBULATORIO, en caso de anorexia se le son varones. Existen unas profesiones consideradas de pedirá a la paciente el registro diario de la ingesta, la riesgo; bailarinas, atletas, modelos etc, hiperactividad y el uso de laxantes y diuréticos. Se le Información Terapéutica del Sistema Nacional de Salud TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA
Establecimiento de líneas
racionales de alimentación
Terapia:
• Madurativa 3.5.A
Grupos de autoayuda
Registro diario:
Registro:
Establecimiento de líneas racionales de alimentación Tratamiento
Tratamiento farmacológico
3.3A Tratamiento de las complicaciones orgánicas 3.3B farmacológico 3.4:
La numeración corresponde a los apartados desarrollados en el texto prohibirá pesarse y se procederá al registro semanal Si desde el punto de vista psiquiátrico, individual, del peso en la consulta (sin que la paciente pueda familiar o social, o bien por parte de medicina interna acceder al mismo). Se le instaurará tratamiento farma- se considera que la paciente precisa ingreso, el trata- cológico, según las pautas que se explican en el apartado miento se realizará en régimen de internamiento a NIVEL 3.4. En caso de tratarse de una paciente bulímica, se registrará la pérdida de control con atracones (ingestade cantidades excesivas de comida con gran compo- Los criterios de ingreso aceptados por la mayoría nente calórico y en muy poco tiempo seguido de grandes sentimientos de culpa) y vómitos, el consumo l. Fallo en el tratamiento ambulatorio.
de tóxicos, la cleptomanía y la promiscuidad. Se leinstaurará tratamiento farmacológico (apartado 3.4).
Desde el departamento de nutrición se facilitará unadieta según la situación clínica de la paciente.
3. Estado físico grave: desnutrición severa (pér- dida del 30% del peso previo), graves dese- Tanto en la anorexia como en la bulimia se explo- quilibrios electrolíticos, complicaciones rará la dinámica familiar, su patrón de comportamiento orgánicas importantes. Vómitos repetidos.
social y su desarrollo laboral y se procederá al apoyopsicoterapeútico (apartado 3.5).
4. Necesidad de aislamiento familiar en grandes disfunciones familiares que pueden complicar el Los trastornos menstruales no deben tratarse.
Información Terapéutica del Sistema Nacional de Salud 5. Necesidad de medios asistenciales adecuados bolismo basal es bajo, con hipotermia que no responde a para garantizar el cumplimiento terapeútico y la aplicación de terapias conductistas, si lagravedad del cuadro lo requiere.
Un frotis vaginal nos dará hipoestrogenismo. Puede 6. Si se precisa un tratamiento integral de la El cuerpo de las anoréxicas presenta, en consecuen- cia, una disminución de las almohadillas grasas, hipo- Los OBJETIVOS GENERALES del tratamiento
tensión, amenorrea, uñas y cabello frágil, resalte óseo, bradicardia etc. A diferencia de otros cuadros dedebilidad extrema, las anoréxicas pueden presentar 3.1. NORMALIZACIÓN DEL PESO Y DEL ESTADO
3.3.B. En
bulimia las más frecuentes son las
3.1.A. En la anorexia restrictiva y a nivel
alteraciones electrolíticas (5,7) como la alcalosis hospitalario: En caso de desnutrición severa (pérdida
hipopotasémica (por los vómitos) o acidosis (por los del 25-30% del peso) o rechazo a la alimentación laxantes). En casos más severos podemos encontrar normal se instaurará sonda nasogástrica con dietas de hipoglucemia, arritmias cardiacas (por alteraciones 1000 a 1500 calorías (4,5). El objetivo es ganar electrolíticas o intoxicación por ipecacuana), prolapso 200-400 g al día. En 10-12 días deben ingerir una mitral, aumento de las glándulas parotideas; aumento dieta ya preparada por boca de 3000-4000 calorías de amilasa (por los vómitos), datos analíticos que bajo estrecha vigilancia para evitar los vómitos sugieran nefropatías, parestesias, disestesias, crisis comiciales, pancreatitis, dilatación aguda gástrica orotura, erosiones o rotura esofágica, hernia de hiato, Realizarán reposo postpandrial de una hora, si es rotura diafragmática con entrada del contenido necesario bajo contención mecánica. Se procederá a abdominal, edema crónico, neumomediastino, reposición electrolítica y vitamínica según la valora- hipotensión, trastornos menstruales (no deben darse ción orgánica-funcional previa. Se limitará la hiperacti- hormonas), alteraciones del esmalte dental, vidad, si es preciso con altas dosis de benzodiazepinas esteatorrea, lesiones en el dorso de la mano, colon o bajas dosis de neurolépticos. Las ganancias ponde- rales se premiarán con visitas de familiares, lectura derevistas, horas de televisión, participación en actividades 3.4. TRATAMIENTO PSICOFARMACOLÓGICO
comunes o salidas según un contrato previo con lapaciente.
Este tratamiento se orienta hacia el estado de ánimo y autoestima y de la comorbilidad psiquiátrica si la 3.1.B. En caso de obesidad creciente en la
bulimia a nivel hospitalario: Se impondrá una dieta
de 1000-1700 calorías. Debe evitarse que participen
3.4.A. Neurolépticos:
en la preparación de comidas, que hablen con otraspacientes del peso y que conozcan el suyo propio.
El uso de estos fármacos se justifica en la anorexia
restrictiva a nivel hospitalario, cuando sea necesario
3.2. ESTABLECER LÍNEAS RACIONALES DE ALIMENTACIÓN
sedar y dormir a la enferma para reducir la hiperacti-vidad e ideación expansiva.
En ambas patologías a nivel ambulatorio y hospitalario se realizarán las comidas programadas Ante la inanición, puede producirse una autofagia con una dieta equilibrada (evitar que se salten alguna de proteínas musculares que conlleve a hiperproducción toma), deben vigilarse los atracones y los vómitos. Si de neurotransmisores como la dopamina que contribuya es necesario, se registrarán los armarios (suelen escon- a la agitación. Al bloquear los receptores dopaminér- der comida, laxantes, diuréticos, otros fármacos etc).
gicos, se favorece el reestablecimiento del equilibriode la neurotransmisión cerebral y la normalización de 3.3. TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES ORGÁNICAS
la ingesta (8). Desde este abordaje teórico se hautilizado también la terapia electroconvulsiva.
3.3.A. En la anorexia restrictiva, el cuadro
somático es similar a los que aparecen ante un ayuno Entre los neurolépticos utilizados, y a bajas dosis, prolongado de otra naturaleza. En la analítica es fre- destacan la periciazina, la pimozida, la clotiapina, la cuente la anemia, hipoproteinemia, hipoglucemia, propericiazina (15-l00 mg/día) y la clorpromazina (4, leucopenia con linfocitosis y avitaminosis A. El meta- 9,10). Asociados habitualmente a ISRS, son benefi- Información Terapéutica del Sistema Nacional de Salud ciosos en los cuadros de anorexia con hiperactividad, pramina a dosis de 150-225 mg/día, fluoxetina (60-80 agitación, ansiedad o con ideas delirantes.
mg/día) durante 6 a 8 meses, paroxetína 50mg/día ofluvoxamina 100-15mg/día durante 24 meses. Con la 3.4.B. Antidepresivos:
fluoxetina es importante controlar el efecto supresor del
apetito sobre la curva ponderal. En la bulimia el trata-
La utilización de antidepresivos sólos o aislados se miento de elección es la fluoxetina (60-80mg), con una justifica si coexisten trastornos afectivos, obsesivos o frecuente disminución de atracones y vómitos autoindu- predominio de ansiedad, así como por su efecto sobre cidos. Otras opciones terapeúticas incluyen imipramina el apetito (5). Se usan a nivel ambulatorio y hospitalario.
(150 a 225 mg/día) o IMAO (trancilpromina, de uso muy Como precauciones básicas es importante considerar restrictivo, a nivel hospitalario por el alto riesgo de la alta incidencia de efectos secundarios, que especial- interacciones alimentarias) si fallan los anteriores. El mente en pacientes de bajo peso, pueden potenciar las perfil psicológico de las candidatas a buena respuesta a alteraciones metabólicas, de ritmo cardiaco o tensión serotoninérgicos incluye a las pacientes colaboradoras y arterial, intolerancia digestiva, etc.
responsables con patología obsesiva o depresiva manifiesta. 3.4.C. Benzodiazepinas:
Entre los antidepresivos tricíclicos se han utilizado la clomipramina, la amitriptilina e imipramina (11) Clorazepato: 50-l00mg/día, Diazepam 30mg/día o especialmente en la anorexia restrictiva con o sin alprazolam (dosis según peso y estado clínico) en síntomas afectivos. Existen trabajos con tetracíclicos ansiedad severa en ambas patologías.
(mianserina y maprotilina) , con IMAO (fenelzina, yaretirada del mercado) y con combinaciones de 3.4.D. Otros psicofármacos:
serotoninérgicos y tricíclicos o tetracíclicos (4). En lamayoría de estos estudios no ha podido objetivarse La ciproheptadina en formas graves de malnutrición, una mejoría concluyente relacionada con la dosis o los estabilizadores del ánimo como el litio (puede ser superior al placebo. La interpretación de los útil en trastornos bipolares, pero tiene alto riesgo de resultados se complica además por la alta tasa de intoxicación por las alteraciones electrolíticas), anti- abandonos por iniciativa propia, por efectos convulsivos como la carbamazepina o fenitoína y los secundarios o por interacciones alimenticias o precursores de la serotonina como el l-triptófano. No medicamentosas en el caso de los IMAO.
exiten datos contrastados en la literatura acerca de sueficacia.
De entre todos los antidepresivos, adquiere especial relevancia el uso de agentes serotoninérgicos: 3.4.E. Ultimos avances
fluoxetina, paroxetina, sertralina, fluvoxamina o Teniendo en cuenta la implicación del sistema citalopram (12). Su utilización se justifica por la opiáceo en la ingesta, algunos autores proponen un implicación de la serotonina en la regulación de las modelo adictivo para la anorexia nerviosa y para la conductas alimentarias o compulsiones a comer, así bulimia (13-16). Según éste, durante la dieta se como porque existe consenso en la literatura de la liberan opioides endógenos que pueden producir implicación de la neurotransmisión serotoninérgica en estado de bienestar psíquico y adicción a dicha la patología obsesiva, depresiva, por ansiedad y por liberación. Los opiodes que se liberan producen tres déficit en el control de los impulsos que acompañan a respuestas: 1º el bienestar, 2º un impulso a comer, los trastornos de la conducta alimentaria. En la para corregir el ayuno y 3º una adaptación opiacea al anorexia, el beneficio de los agentes serotoninérgicos ayuno hasta que se corrija. Este último mecanismo redunda en la conducta alimentaria así como en la implica una regulación a la baja del metabolismo para obsesividad, ansiedad y aspectos depresivos. En la conservar la energía. Si las tres respuestas no se bulimia mejoran el ánimo depresivo, el ansia por producen coordinadamente, puede darse adicción carbohidratos, el número de vómitos y atracones y la individual a alguna de ellas. La adicción al bienestar pérdida del control de los impulsos en otras esferas y/o a la adaptación al ayuno derivaría en anorexia. La (cleptomanía, consumo de tóxicos, promiscuidad, adicción al impulso a comer conduciría a la bulimia.
Hasta la fecha se ha demostrado eficaz la naltrexona * Conclusión del tratamiento con antidepresivos:
(antagonista opiáceo) en la bulimia a dosis de100 mg/ día durante 6 semanas. Algunas pacientes Prevalecen los siguientes criterios en relación con respondieron a 200 mg/día. Estas altas dosis pueden ser hepatotóxicas. Los autores consideran que debe admi-nistrarse conjuntamente con sesiones periódicas de En la anorexia, una vez controladas las alteraciones
psicoterapia y concluyen que favorece los resultados electrolíticas y con un peso normalizado se usará clomi- de las intervenciones psicológicas.
Información Terapéutica del Sistema Nacional de Salud 3.5. TERAPIAS
nerviosa. Barcelona.Editoríal Masson, S.A., 1995:70-73;89-121.
3.5.A. Dirigidas a determinados factores como:
6. Garner D, Inventario de trastornos de la conducta la maduración psicosexual, la aceptación del papel alimentaria. Madrid, TEA editores, 1998:8-17.
adulto, la mejoría de disfunciones familiares si existenprevias o a consecuencia de la enfermedad, al desarro- 7. Baeza I. Trastornos alimentarios: Bulimia nerviosa.
llo de habilidades sociales y el aprendizaje de nuevas Práctica Psiquiátríca, 1999 (1):6-7.
respuestas ante el estrés. En ocasiones pueden benefi- 8. García Rodríguez F. Las adoradoras de la delgadez. ciarse de la participación en grupos de autoayuda.
Anorexia nerviosa.Madrid. Editoríal Díaz de Santos,1993:79-89.
3.5.B. Terapias específicas. Las más eficaces son
las de exposición con prevención de respuesta y la 9. López Galán, S. Guia farmacológica en psiquiatría. terapia cognitivo-conductual (7). La exposición con 3.ª ed. Jaen. Editorial: Grafiranzo, 1988:239.
prevención de respuesta incluye exponer a las pacientes 10. Banas A, Januszkiewicz-Grabias A, Radziwillowicz P.
a los estímulos que normalmente les llevan a darse Multifactorial aspects of eating disorders. Psychiatr atracones o a vomitar o a la alimentación y evitar la respuesta. La terapia cognitivo-conductual les ayuda amodificar su sistema erróneo de creencias, la distorsión 11. Alger S, Schwalberg M, Bigaouette J, Michalek A, de su imagen corporal, la búsqueda de asemejarse a Howard L. Effects of a tricyclic antidepressant and modelos publicitarios, las expectativas de que van a opiate antagonist on binge-eating behaviour innormoweight bulimic and obese, binge eating subjects.
ser más amadas a menor peso, el perfeccionismo Am J Clin Nutr 1991;53:865-871.
extremo etc. La terapia psicológica debe aplicarsesiempre, tanto a nivel ambulatorio, como hospitalario 12. Ballesteros C. Inhibidores selectivos de la recaptación e incluso como tratamiento preventivo de recaidas.
de serotonina en paidopsiquiatría. Monografías dePsiquiatría 99;(2):21-22.
BIBLIOGRAFÍA
13. Marrazzi MA, Kinzie J, Luby E. A detailed longitudi- nal analysis on the use of naltrexone in the treatment 1. American Psychiatric Association. Diagnostic and of bulimia. Internat Clin Psychopharmacol 1995; statistical manual of mental disorders (revised 3rd ed).
14. Yeomas M, Gray R. Effects of Naltrexone on Food 2. Castro Dono C. Etiología Biológica de la Anorexia Intake and Changes in Subjective Appetite During Nerviosa. Rev Asoc Gall Psiquiatr Neuroc 1998;1,2: Eating: evidence for Opioid Involvement in the Appetizer Effect. Physiology & Behavior 1997;62/1:15-21.
3. Lolas F. Conducta alimentaria: una perspectiva mul- tidimensional sobre su regulacion y sus trastornos.
15. Marrazzi MA, Markham K, Kinzie J,Luby E. Binge eating disorder: response to naltrexone (Short commu- 4. De la Serna I . Comer no es un placer: anorexia, nication). Internat J Obesity 1995;19:143-145.
bulimia, obesidad. Madrid . Editorial Litofinter, S.A., 16. Marrazzi MA, Bacon JP, Kinzie J, Luby E. Naltrexone use in the treatment of anorexia nervosa and bulimia 5, Chinchilla A. Guia teórico-práctica de los trastornos nervosa. Internat J Clin Psychopharmacol, 1995;10: de conducta alimentaria: anorexia nerviosa y bulimia

Source: http://www.investigaastrologia.com.ar/Estudios/anorexia.pdf