CAPITULO II-272 ANEXO Tecnicas quirúrgicas en cirugia bariatrica Enciclopedia Cirugía Digestiva F. Galindo y colab.
PLICATURA GASTRICA. NUEVA TECNICA QUIRUGICA BARIATRICA
DANIEL O. CAIÑA Presidente de la Sociedad Argentina de Cirugía Bariátrica Jefe del Servicio de Cirugía. Hospital Hospital de Trauma Federico Abete y del Centro de Obesidad y Enfermedades Metabólicas Dr. Añberto Cormillot, Malvinas Argentinas (Prov. Buenos Aires) FEDERICO J. KETEN Médico residente en Cirugía Bariátrica Tradicionalmente, los mecanismos
tringir la ingesta alimentaria. Como pro-
primarios por los que la cirugía bariátrica
alcanza sus objetivos se relacionan con:
restricción de ingesta alimentaria, reduc-
ción en absorción y la combinación de
tradicionalmente, consiste en reducir la
fístulas y fugas gástricas a nivel del
ángulo de His. Estas fugas y fístulas se
apegan a este principio: la banda gástri-
son difíciles de tratar, requiriendo en
ca ajustable y la gastrectomía vertical en
muchos casos reintervención quirúrgica e
incluso llegando a producir la muerte del
procedimiento bariátrico que proporcione
inicialmente como la primera parte de un
los beneficios de la restricción alimenta-
procedimiento bariátrico definitivo, cono-
stómago tubular con el propósito de res-
mice la posibilidad de fugas en la línea
CAIÑA LO, KETEN FJ: Plicatura gástrica. Nueva tec-
nica quirúrgica bariátrica. Enciclopedia Cirugía Digestiva. Galindo
procedimiento bariátrico restrictivo, cono-
y se enfatiza su importancia. Esta cirugía
cópica , que tiene el potencial de eliminar
tiene fácil reversibilidad ante cualquier
complica-ción o intolerancia sin poner en
otras dos técnicas anteriores, al crear
restricción sin el uso de suturas mecá-
nicas y sin realizar resecciones gástricas.
TECNICA QUIRUGICA
gastrectomía vertical por el hecho de que
curvatura mayor; sin embargo, en ella no
se realiza resección gástrica, sino una
cirugía potencialmente reversible, reaco-
cación de los trocares en sus distintas
requiere el uso de suturas mecánicas ni
debajo del xifoides; allí se ubicará el
lente. Los siguientes 2 trócares se colo-
mizan los riesgos de fístu-las, sangrado y
talidad. Esta cirugía minimiza los costos
disminuir la estancia intrahospitalaria,
respecto al primer trocar, el trocar de la
cirugía bariátrica en personas de bajos
INDICACIONES
las mismas de cualquier procedimiento restrictivo, pacientes con ingesta Abun-ante, frecuente; sin alta ingesta de bebi-as azucaradas como gaseosas, además que no tengan una tendencia hereditaria marcada de la obesidad, en donde se indica las cirugías metabólicas. Es una alternativa útil para el manejo del paciente en edades tempranas o mayo-res de edad (extremos de la vida) en la que es una decisión difícil la de realizar
Figura 1. Colocación de trocares según técnica
complicaciones. Se acompaña la cirugía
clásica para gastrectomía vertical laparoscópica
con indicaciones de dieta baja en azúcar
La técnica quirúrgica también ha sido descrita con la colocación de 5 trócares donde se agrega uno a nivel subxifoideo para la retracción del hígado.11 El procedimiento inicia con la disec-ción de los panículos grasos que difi-culten la visualización el estómago y posteriormente se continúa con la disec-ción de la curvatura mayor entre el antro y el cuerpo donde se abre una ventana en el omento mayor.11 La disección se amplía hasta las cercanías del ángulo de His y del píloro, aproximadamente a 3 cm de cada uno de estos puntos. Se debe ser meticuloso en la preservación de la
anatomía del ángulo de His así como de
laparoscópica luego de colocación de puntos
izquierda con el fin de reducir la disfagia,
el reflujo gastroesofágico y la creación de zonas isquémicas respectivamente.9 Una vez que la curvatura mayor se libera debe de descartarse la presencia de adherencias de la pared posterior y en caso de estar presentes están deben ser también liberadas para lograr una adecuada manipulación del estómago.9 El siguiente paso es realizar la prime-ra línea de sutura, aquí es indispensable la colocación de una sonda orogástrica de 38 french que servirá de guía10, Talebpour describe este paso de manera continua, sin embargo actualmente se prefiere el uso de sutura discontinua con material no absorbible tipo monofilamen-
laparoscópica luego de sutura contínua de prolene
to, una vez lograda la invaginación de la pared con la primera línea se procede con la siguiente que será la que ajuste la pared gástrica.9,11 La cirugía culmina con el retiro de la sonda. Pujol recomienda el uso de dre-naje de aspiración a presión baja, otros autores afirman que no es útil.11 El volumen final de la cavidad gástrica pue-
yendo el píloro con un grasper no trau-
VENTAJAS
Este procedimiento ofrece varias ventajas:9-12
- La ausencia de anastomosis para su realización - No se produce ningún defecto
Mesentérico - El tracto digestivo mantiene un acceso endoscópico en su totalidad - La absorción de minerales y vitaminas se conserva -La estancia hospitalaria es menor
Figura 4. Esquema de corte transversal de
plicatura gástrica laparoscópica terminada.
En negro puntos separados de seda y en azul
manera parcial y en su totalidad - Debido a su poca distorsión anatómica es factible una conversión a
biliopancreática - El vaciamiento gástrico se preserva - Al evitar resecciones intestinales o gástricas se eliminan la aparición de fugas, además esto mismo hace que un abordaje menos invasivo se realice, como cirugía por minipuertos, o cirugía por puerto único - Menor complejidad por lo que puede ser realizada por cirujanos con un entrenamiento
Figura 5. Visualización de plicatura gástrica
terminada con imagen endoscópica simultánea.
COMPLICACIONES
Se observa en la imagen endoscópica pliegue
intraluminal producido por la invaginación
peratorio como en el postoperatorio. Sin
mático e infundiendo líquido por medio
en la mayoría de las ocasiones se detec-
tubo gástrico, con la diferencia que no se
reseca el estómago, se invagina hacia la
luz gástrica y se crea sensación de ple-
estructuras cercanas al sitio quirúrgico,
quirúrgico promedio fue de 98 minutos, y
rragia por lesión de la vasculatura abdo-
todos los pacientes fueron dados de alta
nes hepáticas o esplénicas. Están repor-
encontrada son los vómitos incoercibles.
línea de sutura y perforación gástrica
troesofágico, dehiscencia de la plicatura,
aguda, el cual se presentó en 1 paciente,
trucción y el desarrollo de abscesos.10,11
agresiva y atribuido a vómito excesivo en
EXPERIENCIA MUNDIAL
de estómago residual fue de 100 cc, pero
sólo la mitad del mismo fue luz gástrica efectiva.6
tados con esta técnica en todo el mundo.
plicatura de la curvatura mayor contra la
plicatura de la cara anterior del estómago
15 y 64 años e IMC entre 32 y 45. Todos
demostrando significancia estadística en
una pérdida de peso que osciló entre 13
y 51 kg, con un promedio de 26.4 kg, que
correspondió a una pérdida de entre 46 y
pacientes sometidos a plicatura gástrica
Talebpour y Amoli, en Irán, durante el
mujeres); la edad media fue de 33.5 años
cirujano, en un hospital privado durante 3
pacientes fueron dados de alta al tolerar
dieta líquida. El seguimiento en consulta
se realizó a la semana, 1, 3, 6, 12, 18 y
abierta. El tiempo quirúrgico fue de 55
minutos, la estancia intrahospitalaria de
actividades normales 7 días después de
la cirugía. El porcentaje de exceso de peso perdido fue de 20% el primer mes, 32% a los 3 meses, 48% a los 6 meses, 60% a los 12 meses, 62% a los 18 meses, y 61% a los 24 meses. No se presentaron complicaciones intraope--ratorias. Durante la primera semana de postoperatorio se presentó náusea, vómito y sialorrea en 22, 14 y 33% de los pacientes, con resolución en menos de 2 semanas. No se registra ningún caso de aumento
Figura 6. Tránsito intestinal realizado durante la
segunda semana de postoperatorio. Se observa
una marcada reducción del lumen gástrico.
evaluación de 6 meses no reportó ningu-
RESULTADOS
sea y sialorrea, con dos reintervenciones
tempranas por intolerancia a la vía oral.
gastrectomía vertical en maga a 6 meses
tomía vertical, ya que crea una plicatura
de la curvatura mayor y una luz gástrica
tubular, sin resección gástrica y sin uso
de sutura mecánica. El riesgo de fístulas
resultados a mediano plazo similar a los
superior a la Banda gástrica ajustable. Las potenciales ventajas de la plicatura gástrica laparoscópica son que no requiere gastrectomía, es reversible, reduce el riesgo de fístulas y no hay reacción a cuerpo extraño. Es necesario tomar en cuenta que aún no es posible predecir el comportamiento de la grelina, los efectos metabólicos, el vaciamiento gástrico y la pérdida de peso a largo plazo. Existen muchas variantes en la téc-nica que aún no han sido estanda-rizadas, como el número y tipo de sutu-
Figura 7. Control a los 30 días postoperatorios. Se
observa en la imagen endoscópica pliegue
intraluminal producido por la invaginación.
greater curvature invagination for weight loss in
adversos tales como nauseas, salivación,
rats. Obes Surg 2006; 16: 172-7. 5) TALEBPOUR M, AMOLI B. Laparoscopic total
vómitos, acidez y cólicos, que se resuel-
gastric vertical plication in morbid obesity. J Lap
6) FUSCO P, POGGETTI R, YOUNES R, FONTES B, BIROLINI D. Comparison of anterior
gastric wall and greater gastric curvature invaginations for weight loss in rats. Obes Surg
nejo postquirúrgico se realiza con catéter
7) RAMOS A, GALVAO N, GALVAO M, EVANGELISTA L, MARINS J, FERRAZ A.
Laparoscopic greater curvature plication: An alternative restrictive bariatric procedure. Bariatric
manejo similar al del balón intragástrico.
en la curvatura mayor y de la restricción
gástrica, con hallazgos radiológicos post-
quirúrgico y endoscópico un año después
la permanencia de la plicatura y el grado
metedor de fácil realización, menor cos-
ciones, aplicable a cualquier institución.
BIBLIOGRAFIA 8) PUJOL J, GARCIA A, CASAJOANA A,
1) FRIED M, HAINER V, BASDEVANT A, SECANELLA L, VICENS A, MASDEVALL C. BUCHWALD H, DEITEL M, FINER N, GREVE
Laparoscopic gastric plication: A new surgery for
JW, HORBER F, MATHUS VE, SCOPINARO N,
the treatment of morbid obesity. Cir Esp 2011; 89:
STEFFEN R, TSIGOS C, WEINER R, WIDHALM K. Inter-disciplinary European guidelines on 9) TALEBPOUR M AMOLI BS. Laparoscopic total
surgery of severe obesity. International Journal of
gastric vertical plication in morbid obesity. J
Laparoendosc Adv Surg Tech A 2007; 17:793–
2) RAMOS A, GALVAO N, GALVAO M, EVANGELISTA L, MARINS J, FERRAZ A. 10) PUJOL J GARCÍA A CASAJOANA A
Laparoscopic greater curvature plication: Initial
SECANELLA L VICENS A MASDEVALL C.
results of an alternative restrictive bariatric
Gastroplastia tubular plicada, una nueva técnica
para el tratamiento de la obesidad mórbida. Cir
3) SALES CE. Surset gástrico de Sales: una
alternativa para cirugía bariátrica restrictiva.
11) RAMOS A GALVAO M GALVAO M
Revista Colombiana de Cirugía 2008; 23: 3.
EVANGELISTA LF MARINS J FERRAZ A. 4) FUSCO P, POGGETTI R, YOUNES R,
Laparoscopic Greater Curvature Plication: Initial
FONTES B, BIROLINI D. Evaluation of gastric
Results of an Alternative Restrictive Bariatric Procedure. Obes Surg. 2010;20:913–918. 12) BRETHAUER SA HARRIS JL. Laparoscopic gastric plication for treatment of severe obesity. Surgery for Obesity and Related Diseases 2011;7:15–22.
PAIN SOLUTIONS NEW PATIENT QUESTIONNAIRE Patient Name: __________________ DATE______________________ Primary Doctor: _____________________________ Referring Doctor: _____________________ Please show the location of your pain by drawing on the figures below: Pain History (PLEASE FILL IN THE BUBBLES) 1. WHERE IS YOUR PAIN LOCATED? 2. WHERE DOES THE PAIN RADI
Local health departments, school nursing supervisors, school medical advisers, high school wrestling coaches Matthew Cartter, MD, MPH Lynn Sosa, MD Epidemiologist Epidemiologist February 15, 2013 SUBJECT: Information regarding Herpes Gladiatorum infections among high school wrestlers The Connecticut Department of Public Health (DPH) recently learned of skin infe