Personal Information Form Medical History/Prophylaxis Information First Name, Last Name
/ / Age: / / Age:Age: Yes No Yes No Yes No Yes No
(Accutane) or Acitretin (Soriatane)? Taking Theophylline
”” For additional family members or other persons, please turn page over. Do Not Write Below this Box Ciprofloxacin Ciprofloxacin Ciprofloxacin Ciprofloxacin Doxycycline Doxycycline Doxycycline Doxycycline Amoxicillin Amoxicillin Amoxicillin Amoxicillin Pediatric Med Pediatric Med & Pediatric Med & Pediatric Med &Dosage &Dosage Administered by:____________________Date:______________Location/Site__________________ Personal Information Form (cont.) First Name, Last Name Yes No Yes No Yes No Yes No
or Acitretin (Soriatane)? Taking Theophylline
”” For additional family members or other persons, please select another Do Not Write Below this Box Ciprofloxacin Ciprofloxacin Ciprofloxacin Ciprofloxacin Doxycycline Doxycycline Doxycycline Doxycycline Amoxicillin Amoxicillin Amoxicillin Amoxicillin Pediatric Med Pediatric Med Pediatric Med & Pediatric Med & &Dosage & Dosage Administered by:____________________Date:______________Location/Site_________________2 /2006 HISTORIAL MEDICO/FORMA DE PROFILAXIS Historial Medico/Información de Profilaxis Apellido
Escriba peso si es menor de 100 Peso: Peso:
Si No Si No Si No Si No
convulsiones o epilepsia? ¿Toma Warfarin (Coumadin)?
Acitretin (Soriatane)? ¿Toma Theophylline
”” Para miembros de la familia adicionales u otras personas, por favor seleccione otra forma No Escriba Debajo de estos Cuadros Ciprofloxacin Ciprofloxacin Ciprofloxacin Ciprofloxacin Doxycycline Doxycycline Doxycycline Doxycycline Amoxicillin Amoxicillin Amoxicillin Amoxicillin Med yDosis Med yDosis Med yDosis Med yDosis Pediátrica Pediátrica Pediátrica Pediátrica Administrada por:_________________Fecha:______________Ubicacion/Lugar_________________ HISTORIAL MEDICO/FORMA DE PROFILAXIS Apellido: Historial Medico/Información de Profilaxis Apellido
Escriba peso si es menor de 100 Peso: Peso:
Si No Si No Si No Si No
convulsiones o epilepsia? ¿Toma Warfarin (Coumadin)?
Acitretin (Soriatane)? ¿Toma Theophylline
”” Para miembros de la familia adicionales u otras personas, por favor seleccione otra forma No Escriba Debajo de estos Cuadros Ciprofloxacin Ciprofloxacin Ciprofloxacin Ciprofloxacin Doxycycline Doxycycline Doxycycline Doxycycline Amoxicillin Amoxicillin Amoxicillin Amoxicillin Med yDosis Med yDosis Med yDosis Med yDosis Pediátrica Pediátrica Pediátrica Pediátrica Administrada por:_________________Fecha:______________Ubicacion/Lugar_________________ 2/2006
Frauengesundheitszentrum, Graz, Groth, Pirker Klitoris für Clio, Februar 2009; 1 von 16 Die Klitoris Sylvia Groth, Kerstin Pirker Dieser Text ist veröffentlicht in der Zeitschrift Clio. Zeitschrift für Frauengesundheit 68, 2009. Diese Fassung enthält alle Quellenangaben Seit vielen Jahren bieten wir in Frauengesundheitszentren, in Zusammenarbeit mit anderen Einrichtungen der MÃ